Değişik yönleri ile tiroid hastalıkları

DİYABET-TİROİD

Diyabetli ya da metaboliksendromlu (insülin direnci) hastalarda tiroid bozuklukları daha sıktır (26-28).

Çalışmalar insülin direncinin Hashimotolu hastalarda tiroid bezi tahribatını artırdığını göstermektedir (29).

Kan şekerinizin düzenli olması tiroid fonksiyonlarınızın normal olmasını sağladığı gibi tersine tiroid fonksiyonlarınızın normal olması kan şekerinizin düzenli olmasını sağlar. Metabolik sendromda sık sık oluşan hipoglisemi atakları sık sık kortizol salgılanmasına neden olarak bu da hipotalamus-hipofiz-böbreküstü yolunu tembelleştirir.

Kan şekerindeki dalgalanmalar bağırsaklar, akciğerler ve beyinde iltihabi reaksiyon oluşturur, hormon dengesizliği yapar, böbrek üstü bezi tükenmesi, detoksifikasyon mekanizmalarını bozar. Bütün bu bozukluklar tiroid fonksiyonlarını düşürür.

Tiroid fonksiyonlarının azalması şeker metabolizmasını farklı şekilde etkiler;

• Glükozun      hücre içine girişi azalır.
• Bağırsakta      glükoz emilimi azalır.
• İnsülin      direnci artar.

Hipotiroidiniz varsa normal kan şekeriniz olsa bile hipoglisemi belirtileriniz (yorgunluk, başağrısı, açlık, huzursuzluk vb) olabilir. Çünkü hücre içine şeker girişi azdır. Kan şekeri normal düzeyde bile olsa hücre içi glükoz düşük olduğu için kortizol artar.  Bu da tiroid fonksiyonlarını azaltır(30).

BAĞIRSAK FLORASININ BOZULMASI

Bağırsak florasının bozulmesı ve bağırsak geçirgenliğinin artması Hashimoto dahil birçok otoimmün hastalığın oluşumunu sağlar. Tiroid hormonlarının azalması da sıkı bağlantı yerlerini gevşeterek geçirgenliğin artmasına neden olur. Tiroid hormonları mukozal bütünlüğü sağlar, örneğin ülserleri azaltır(31).

T4’ün yaklaşık beşte biri normal bağırsak florası bakterilerinin de yardımı ile bağırsak hücrelerinde ile T3’e dönüşür (32). Bağırsaktaki iltihap T3 seviyelerini azaltır; rT3 seviyelerini azaltır.

Glüten entoleransı

Birçok araştırmada otoimmün tiroid hastalıkları (Hashimoto ve Graves hastalığı) ile glüten entoleransı arasında güçlü bir ilişki olduğu gösterilmiştir (33-37).

Gluten, iyot, ağır metaller, östrojenler, bağırsak flora bozuklukları ve D vitamin yetersizliği gibi faktörler bağırsak geçirgenliğini artırarak otoimmün hastalıklara neden olur.

Sağlıklı flora Th2 cevabını azaltarak otoimmün hastalıklardan korur. Aküpünktürün de benzer özellikleri vardır. Omega-3 yağ asitlerinin enflamasyonu azaltmada önemli bir rolü vardır.

Bağırsak florası bozulduğunda bağırsaktaki sindirim de bozuluyor. Bu durumda buğday proteini olan glüten iyi u sindirilmede kana geçer. Bağışıklık sistemi sindirilmemiş glüteni düşman olarak görür ve bunları tahrip edeyim derken tiroid hüctrelerine de tahrip eder (otoimmünite). Amerikalıların yaklaşık üçte birinin glütene karşı entoleransı olduğunu (38) düşünürseniz sorunun ne kadar büyük olduğunu daha iyi anlarsınız.

D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ

D vitamini eksikliği çeşitli otoimmün hastalığın oluşumuna katkıda bulunur. Buna Hashimoto tiroidit de dahildir.

D vitamin Th3 hücrelerini (düzenleyici hücreler) etkileyerek Th2 hücrelerinin aşırı uyarılmasınıönlüyor, böylelikle Th2/Th1 dengesini koruyorlar ve alerji ve otoimmün hastalıklar gelişmiyor. Tam tersine Th2/Th1 dengesinin Th2 lehine artarsa immün toleransınız bozuluyor. D vitamini eksikliği olan hayvanlara D vitamini verildiğinde tiroid işlevlerinin büyük ölçüde düzeldiği görüyor (39).

Bağırsak geçirgenliğinin artması D vitamini emilimini de azaltır. Stres hormonları kolesterolden yapılır, D vitamini de. Stres halinde D vitamini sentezinde kullanılan kolesterol azalır(40).

D vitamininin fonksiyonlarını yerine getirebilmesi için reseptörünü aktive etmesi gerekir. Başta Hashimoto olmak üzere Otoimmün hastalığı olanlarda D vitamini reseptör polimorfizmi sıktır (41-43). Bu nedenle D vitamininin aktivitesi verimli değildir.

HİPOTİROİDİDE HORMON TEDAVİSİ

Hipotiroidi tedavisindeeksik olan hormonun yerine konulmasında bazı tartışmalı konular vardır.

Hastalar genellikle ihtiyacı olan hormon dozunu sabahleyin aç karnına tek dozda alırlar. Aç karnına alınmasında sorun çıkıyorsa tok karnına da alınabilir.

Verilecek preperatın T3 ya da T4 içermesi önemli bir konudur. Mantıken daha aktif olan T3’ü tek başına vermek daha uygun gibi görünse de T3’ün beyin-omurilikten geçişi az olduğu için hipotiroidinin nöropsikiatrk bulgularının tam olarak düzelmesi mümkün olmaz.

Birçok uzman genellikle sadece T4 içeren preparatları kullanırlar. Böylece doz aşımı durumlarında toksik etkilerin daha az ortaya çıkacağını ileri sürerler. Ama T4’den T3’e bir dönüşüm sorunu varsa T4 preparatlarını kullanmak uygun değildir.

En iyisi T3-T4 kombine preparatlarını kullanmaktır. Ya da T3 ve T4 preparatları kan seviyelerine göre dozajı ayarlanarak sabah ve akşam ayrı ayrı verilebilir.

Türkiye piyasasında bulunan Euthyrox® T4 preparatı,  Levotiron® ve Tiromel® T3 preparatıdır.  Bitiron® ise T3 ve T4 içermektedir.

Hasta tiroid sendromu tedavi edilmeli mi?

Daha önce de anlattığımız gibi ağır kronik hastalıkların çoğunda TSH ve fT4 düzeyleri normalken fT3 düşüktür. Birçok hekim bu durumu ‘nasılsa hastalık düzelince geçecek’ diye tedavi etmemektedir. Halbuki ağır kardiyopülmoner hastalıklar haricindeki kronik hastalıklarda düşük olan fT3 düzeylerini yükselterek hastaların enerji seviyelerini artırmak mümkündür (44).

Normalin alt sınırına yakın T3 ve T4 seviyeleri tedavi edilmeli mi?

Depresyon ve bipoler bozukluğu olan hastaların ilaçla ve hatta elektroşok tedavisiyle bile düzelmesi çok zordur. Halbuki normalin alt sınırına yakın T3 ve T4 seviyeleri üst sınıra yaklaştırıldığında bariz düzelmeler sağlanabilmektedir (45-47). Bu arada psikiatrik hastalarda kullanılan lityum ve Depakote’nin (divalproex sodium) T3’ü azalttğı da unutulmamalıdır.

Keza Lowe ve arkadaşları kronik yorgunluğu ve fibromiyaljisi olan fakat tiroid fonksiyonları olan hastaların fT3 seviyelerini üst limitlere çıkardıklarında şikayetlerin büyük ölçüde düzeldiğini göstermişlerdir (48).

Hipotiroidi tedavisinde selenyumun yeri

Selenyum tiroid hormonu sentezinde iyot kadar önemli bir elementtir. Selenyum 5’ deiyodinaz aktivitesini artırarak T4’ün T3’e dönüşümünü artırır(49).

Selenyumun ikinci önemli görevi tiroid bezini aşırı iyot etkisinden korumaktır. Selenyum bu etkisini hormon yapımında rolü olan tiroid peroksidaz enziminin aktivitesini azaltarak gösteriyor (50). Hatta selenyum yetersizliği olmasa bile.

Eğer Hashimotonuz, hipotiroidiniz ya da düşük T3’ünüz varsa selenyum takviyesi alınmalı mıdır?

Duruma göre değişir. Hashimotoda faydalı olduğuna dair çalışmalar var, ama uzun dönemdeki etkileri iyi bilinmiyor. Genellikle günde 100-200ug selenyum verilir.

Eğer hipotiroidi iyot eksikliğine bağlı ise selenyum takviyesi tiroid peroksidaz aktivitesini azalttığı için mevcut tabloyu ağırlaştırır (51).

İyotlu mu yoksa iyotsuz mu tuz tüketmeliyiz?

Tuzlara iyot eklemek biraz karmaşık bir konu.

Kaya tuzunda iyot yok ve hatta deniz tuzunda bile çok az var.

Tuzların iyotlanması 10 yıldan fazladır Türkiyede de uygulanıyor. Uygulama başladıktan sonra başta Türkiye, Yunanistan ve Azerbaycan da Hosimoto tiroidit muazzam bir şekilde artı. Bu durum iyot takviyesine bağlanıyor. İyot takviyesinin guatr sıklığını azalttığına dair de elimizde sağlam bir bilgi yok. Türkiye’de iyot yetersizliğinin olduğu bilinen bölgelerde yapılan iyotlu tuz takviyeleri bile istenilen sonuca ulaşamadı.

Tabii ki bu durum iyot yetersizliğini ihmal etmeyi gerektirmez. Deniz havası, deniz ve et ürünleri ve su başlıca iyot kaynaklarımız. Tabii ki iyottan fakir topraklarda içilen su iyot yetersizliğini karşılamaktan uzak.

Sonuçta ne yapalım?

En iyisi zaman zaman boğazımızdaki tiroid beznin büyüyüp büyümediğine bakalım. Bu durumda Hoshimoto tiroiditle ilgili tahlilleri yaptıralım. Eğer bunlar negatif çıkıyorsa iyot yetersizliğini araştıralım. Eğer mevcutsa yine kaya tuzunu kullan alım ve eczanede yaptıracağınız Lugol eriyiğinden günde 1-2 damla içelim.

Guatr hastalığını önlemek için önceden bilinen bir tiroid hastalığı olmayan çocuklar, erişkinler ve gebe kadınlar iyotlu tuz yemelidir. Tiroid hastalığı şüpheniz varsa bunun için bir dahiliye veya endokrinoloji-metabolizma uzmanına başvurun. Uzmanınız hangi tuzu kullanacağınıza karar verir.

5 gram deniz tuzu sadece 3 ug iyot içerir. Bu miktar 150mc gibi minimal ihtiyacı karşılamaktan çok uzaktır. 5 gram iyotlu tuz ise 1.500ug iyot içerir.FDA günlük üst sınırı 1.100mcg olarak belirlemiştir. Bu bilgilere gore 10 gram kadar tuz tüketilirse günde alınacak miktarın 3 katı kadar ulaşılmış olur (17). Bu durum da tiroid kanseri ve Hashimoto tiroidit için ciddi bir risk faktörüdür.

Kimler iyotsuz tuz yemelidir?

Hipertiroidisi olan, hipotiroidisi olan hastalar ya da tiroid hormonu normal olan nodüllü guatrı olan hastalar mutlaka kaya tuzu gibi iyotsuz tuz yemelidirler. Bu hastalar çok düşük miktardaki iyottan bile olumsuz etkilenebilirler (52).

Başka bir sorun ise iyotlu denilen tuzlarda belirtilen sınırların altında ya da üstünde iyot içermesidir. İyotlu tuz paketi açılır açılmaz, güneşle temas ile iyot uçmaya başlar, belli bir zaman içinde iyot varla yok arasında olur (53). Tuz paketi koyu renkli değilse veya paket güneş görüyorsa da iyot uçar!

D. GUATR

Tiroid bezinin tümöral ve iltihabi nedenler dışında büyümesine guatr denir. Bezin büyüme şekline göre nodülsüz (diffüz) ve nodüllü olabilir. Mesela Hashimoto tiroidit ve Graves hastalığında nodül yoktur. Guatr hormon artışına bağlı ise (hipertiroidi) toksik guatr, azalmasına bağlı ise hipotiroidik guatr denir. Tiroid hormonları normal ise buna ötiroidik veya basit guatr denir. Guatrları çoğu bu son gruptandır.

Türkiye’de bölgelere göre değişmek üzere % 5-45 oranında guatr vardır. 1995 yılında Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ile Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü ile beraber yürütülen projede 15 ilde 6-12 yaş grubu 400’ er okul çağı çocuğunun yine palpasyon ile taranması sonucunda, Türkiye geneli için guatr prevalansı %30.3 olarak hesaplanmış ve Trabzon (68.5), Malatya (%46.5), Bayburt (%44.3) ve Kastamonu (%35.3) sırası ile guatrın en sık rastlandığı 4 ilimiz olarak bildirilmiştir (54).

a. SPORADİK GUATR

Herhangi bir nedene bağlı olarak gelişen ötiroidik veya hipotiroidik guatrdır. En sık nedeni kronik lenfositik tiroidittir (Hoshimoto). Tiroid hormon sentezi ile ilgili biyokimyasal defektlere bağlı olarak da guatr gelişebilir.

b. ENDEMİK GUATR

İyot eksikliğine bağlı guatrdır. Tuzların iyotlanması ile önlenir.

c. BASİT DİFFÜZ GUATR

Ötiroid, nontoksik guatr olup etyolojisi belli değildir. Tiroid bezinin ürettiği hormon miktarı düşüktür. Tiroid yeterli hormon üretebilmek için aşırı çalışır ve bu nedenle büyür. Puberte yıllarında ve kadınlarda daha fazla görülür.

Histolojik olarak tiroid hemen hemen normaldir. T₃, T₄, TSH normaldir. Tedavide guatrın büyümemesi için tiroid hormonu verilmelidir. Böylece tiroidin aşırı çalışması önlenir.

d. NODÜLER GUATR

Bazen tiroid bezinde tek ya da fazla sayıda nodül ele gelebilir. Ultrasonografi ve sintigrafi ile nodülün hipofonksiyone (soğuk nodül), normofonksiyone (ılık nodül) ya da hiperfonksiyone (sıcak nodül) olup olmadığı, ayrıca nodülün kistik mi yoksa solid mi olduğu belirlenir. İğne aspirasyon biyopsisi ile histolojik yapı değerlendirilir.

Kanser   riski düşük	Kanser   riski yüksek
Çok   nodül   Kistik   nodül (her zaman selim)   Sıcak   nodül (%5)   Yumuşak   Etrafa   yapışık değil   Yutkunmayla hareketediyor   Lenf bezi büyümesi yok	Yavaş büyüme   Tek nodül   Solid nodül   Soğuk nodül (%15)   Sert   Etraf dokuya yapışık   Yutkunmayla hareket etmiyor   Lenf bezi büyümesi var   Hızlı büyüme

Tiroid fonksiyonları genellikle normaldir. Tiroid hormonları ile guatr baskılanamazsa kanser ekarte edilemeyeceğinden cerrahi olarak çıkarılması gerekir.

SOĞUK-ILIK-SICAK NODÜL 

Tiroid bezi muayenesinda düğüm şeklinde yumrular (ki tıp dilinde bu yumrulara nodül deniyor) ele geliyorsa bunların aktif olup olmadığının incelenmesi gerekir. Aktiviteyi gösteren incelemeye sintigrafi deniliyor. Tiroid sintigrafisi, tiroidin büyüklüğünü, şeklini ve bölgesel fonksiyonlarını gösteriyor. Bu işlem için hastalara damar yolundan radyoaktif bir madde verilir (bu madde genellikle Tc-99m perteknetat’dır). 20 dakika kadar sonra gamma kamera ile aktivite ölçülür.

Sintigrafide kullanılan radyoaktif maddeyi nodül dışı tiroid dokusundan daha fazla tutan nodüle sıcak (hiperaktif) nodül deniyor. Bu nodül ya da nodüllerin fazla tiroid hormon üretimi yaptığını gösteriyorr.

Sintigrafide kullanılan radyoaktif maddeyi nodül dışı tiroid dokusundan daha az tutan nodüle soğuk (hipoaktif) nodül deniyor. Bu nodül ya da nodüllerin fazla tiroid hormon üretimi yaptığını gösteriyor.

Sintigrafide kullanılan radyoaktif maddeyi nodül dışı tiroid dokusu ile aynı oranda tutan nodüle ılık (normoaktif) nodül deniyor. Bu nodül ya da nodüllerin normal tiroid hormon üretimi yaptığını gösteriyor.

Tüm nodüllerin kanser çıkma olasılığı %5-6 iken soğuk nodülün kanser çıkma olasılığı ise %15-25.

Sintigrafinin verdiği bilgileri ultrasonografi veremediği gibi ultrasonografinin verdiği bilgileri sintigrafi vermiyor. Sintigrafi sadece nodülü olan ve TSH’sı düşük olan hastalara yapılıyor. Sintigrafi ile kanser tanısı konulamaz. Ama soğuk nodül varsa bu olasılığın yüksek olduğunu gösteriyor.

Resim 4. Guatrlı bir kadın

Guatrdaki büyüme fazla ise çıplak gözle görülebilir. Büyüme fazla değilse sadece tıbbi görüntüleme yöntemleri (ultrason) ile ortaya konabilir. Dışarıdan gözle görülmeyen tiroid büyümesine halk “iç guatr” demektedir.

HİPERTİROİDİ

Tiroid hormonlarının fazla salgılanmasına hipertiroidi deniyor. Hipertiroidinin başlıca üç temel nedeni var;

• Nodülsüz toksik guatr (Graves hastalığı)
• Nodüllü toksik guatr (Plummer hastalığı)
• Tiroid iltihaplarının (tiroiditler) başlangıç evreleri

A. Nodülsüz toksik guatr(GRAVES HASTALIĞI)

TSH reseptörlerine karşı oluşan immünglobulinler (TSI) ya da tiroid uyaran antikorlar (TSAb) tiroid bezini TSH’dan bağımsız olarak uyararak T₃ ve/veya T4 artışına yol açar; TSH baskılanır. Sonuçta bazal metabolizma hızlanır ve adrenerjik aktivite artar.

Hipertiroidi bulguları

1. Bazal metabolizma hızı ve adrenerjik aktivitedeki artışa bağlı bulgular. (Bu bulgular antitiroid ilaçlar ve proprananol tedavisine cevap verirler).

En sık görülen bulgular emosyonel labilite, sinirlilik, huzursuzluk, akademik performansda düşme, terlemede artma,  sıcağa tahammülsüzlük, halsizlik, titreme ve barsak hareketlerinde artıştır (ishal). Hastaların iştahında artmaya rağmen kilo alamamaları ya da kaybetmeleri tipiktir.

Fizik muayenede çarpıntı, hipertansiyon, nefes darlığı, kalp yetersizliğigibi semptom vebulgular dikkati çeker.  Guatr genellikle diffüz ve serttir (her olguda guatr olmayabilir).

Tiroid hormonları fazlalığı nedeni ile üst göz kapakları geri çekilmiştir ve göz hareketleri azalmıştır. Ayrıca gözde batma hissi ve kızarıklık da vardır.

2. Tiroid uyaran antikorların artışına bağlı bulgular. Bu bulgular antitiroid tedavisine cevap vermezler.

Enfiltratif oftalmopati: Tiroid uyaran antikorlar göz küresi dışındaki kaslardaki bağ dokusununun miktarınını artırır. Ayrıca yağ dokusunda artar ve gözler kurbağaların gözü gibi fırlaklaşır; buna tıp dilinde ekzoftalmi deniyor (Resim 2).

Resim 5. Hipertiroidik bir hastanın görünümü

İnfiltratif dermatopati (pretibial miksödem): Genellikle alt bacak derisinde bulunan ve iz bırakmayan, eritimli ve çok kaşıntılı bir lezyondur.

Tiroid uyaran antikorlar adelerini zayıflatırlar. Bu nedenle Üst göz kapağı göz aşağı bakarken hareket etmez (Graefe bulgusu). Konverjans bozulmuştur (Moebius belirtisi); yani içe bakış kısıtlıdır. Tam tersine gözlerde diverjans mevcuttur.

Serum T₄, T₃, fT₄ ve fT₃ düzeyleri yüksek, TSH düzeyi ise düşüktür. TSH reseptör antikorları (TSAb) çoğu hastada tespit edilir.

Acil tedavi

Tiroid hormonları katekolaminlerin etkisini arttırarak, tremor, ajitasyon ve kalp ritim bozukluklarına yol açar(tiroid fırtınası).

Bu bulguların acil olarak kontrol edilebilmesi için beta adrenerjik blokaj yapan ilaçlar (propranolol) kullanılır.

Yüksek dozda iyot tedavisi tiroid hormonlarının sentezini ve salınımını azaltır (Wolf-Chaikoff etkisi). Etkisi çabuk başladığından acil durumlarda kullanılır.

Kronik hastanın tedavisi

b. TOKSİK MÜLTİNODULER GUATR (PLUMMER HASTALIĞI)

Tiroid nodülleri zaman zaman aşırı tiroid hormonu salgılayabilirler (sıcak nodül). Klinik bulgular Graves hastalığına benzer. Fakat göz fırlaklığı yoktur. Çünkü TSI artışı yoktur. Tedavide ya radyoaktif iyot verilir ya da cerrahi girişim yapılır.

TİROİD KANSERLERİ

Tiroid kanserleri bütün kanselerin yaklaşık %4’ünu oluşturur. Bereket ki birçok kanserden daha iyi huyludurlar. Zamanında uygulanan bir tedavi ile hastalık tamamen ortadan kalkabilir.

Tiroid kanserinin dört tipi var; sıklık sırasına göre papiller kanser (%80), folliküler kanser, medüller kanser ve anaplastik kanser.

Tiroid kanserinin nedenleri iyi bilinmemektedir. Bilinen en önemli etkenin radyoaktivitedir.

Tiroid kanserlerinin birçoğunda hastanın hiçbir şikayeti yoktur. Bazı hastalarda boğazda bir kitle ve lenf bezi büyümeleri görülebilir. Bazı hastalarda boğazda sıkıntı hissi, ağrı, nefes almada zorluk, ses kısılması, yutma güçlüğü olabilir.

İnce iğne aspirasyon biyopsisi tiroid nodüllerinin kötü huylu olup olmadığınıve cerrahi gerektirip gerektirmediğini saptamada en iyi metoddur.

Tiroid kanser tedavisinin en etkili yöntemi cerrahidir. Bazı cerrahlar tiroid kanserinin iyi prognozu nedeni ile tiroid bezinin sadece bir kısmının çıkarılmasının yeterli olacağını söylese de genellikle bezin tamamı çıkarılmasının daha güvenli olduğu düşünülüyor.

Papiller ve folliküler kanserli hastalara ameliyat sonrasındaözel olarak kurşun ile zırhlanmış bir hastane odasında hastalara yüksek doz radyoaktif iyot-131 uygulanır. Böylece vücudun değişik yerlerine dağılmış olan kanser hücrelerinin ortadan kaldırılmaya çalışılır.

KAYNAKLAR

1. Wahlin A, Wahlin TB, Small BJ, Backman L. Influences of thyroid stimulating hormone on cognitive functioning in very old age. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1998;53(4):P234-9.
2. Baldinia IM, Vita A, Mauri MC, Amodei V, Carrisi M, Bravin S, Cantalamessa L. Psychopathological and cognitive features in subclinical hypothyroidism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1997;21(6):925-35.
3. Canaris GJ, Manowitz MR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study. Arch Intern Med. 2000;160:526-534.
4. Eggersten R, Petersen K, Lundberg PA, Nystrom E, LindstedtG. Screening for thyroid disease in a primary care unit with a thyroid stimulating hormone assay with a low detection limit. BMJ. 1988; 297:1586-1592.
5. Sawin CT, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P. The aging thy­roid: thyroid deficiency in the Framingham study. Arch Intern Med. 1985;145: 1386-1388.
6. Pang XP, Hershman JM, Mirell CJ, Pekary AE. Impairment of hypothalamic-pituitary-thyroidfunction in ratstreated with humanrecombinanttumor necrosis factor-alpha (cachectin).Endocrinology. 1989;125(1):76-84
7. Bastemir M, Emral R, Erdogan G, Gullu S. High prevalence of thyroid dysfunction and autoimmune thyroiditis in adolescents after elimination of iodine deficiency in the Eastern Black Sea Region of Turkey. Thyroid. 2006 Dec;16(12):1265-71.
8. Chong W, Shi XG, Teng WP, Sun W, Jin Y, Shan ZY, Guan HX, Li YS, Gao TS, Wang WB, Chen W, Tong YJ. Multifactor analysis of relationship between the biological exposure to iodine and hypothyroidism.Thyroid. 2003 May;13(5):485-9.
9. Zois C, Stavrou I, Kalogera C, Svarna E, Dimoliatis I, Seferiadis K, Tsatsoulis A.High prevalence of autoimmune thyroiditis in schoolchildren after elimination of iodine deficiency in northwestern Greece.Thyroid. 2003 May;13(5):485-9.
10. Mazziotti G, Premawardhana LD, Parkes AB, Adams H, Smyth PP, Smith DF, Kaluarachi WN, Wijeyaratne CN, Jayasinghe A, de Silva DG, Lazarus JH.Evolution of thyroidautoimmunity during iodine prophylaxis–the SriLankanexperience. Eur J Endocrinol. 2003 Aug;149(2):103-10.
11. Soveid M, Monabbati A, Sooratchi L, Dahti S.The effect of iodine prophylaxis on the frequency of thyroiditis and thyroid tumors in Southwest, Iran. Saudi Med J. 2007;28(7):1034-8.
12. Harach HR, Escalante DA, Onativia A, Lederer Outes J, Saravia Day E, Williams ED.Thyroid carcinoma and thyroiditis in an endemic goitre region before and after iodine prophylaxis.Acta Endocrinol (Copenh). 1985 Jan;108(1):55-60.
13. Ott J, Meusel M, Schultheis A, Promberger R, Pallikunnel SJ, Neuhold N, Hermann M.The incidence of lymphocytic thyroid infiltration and Hashimoto’s thyroiditis increased in patients operated for benign goiter over a 31-year period. Virchows Arch. 2011;459(3):277-81. (Avusturya)
14. Xu J, Liu XL, Yang XF, Guo HL, Zhao LN, Sun XF. Supplemental selenium alleviates the toxic effects of excessive iodine on thyroid. Biol Trace Elem Res. 2011;141(1-3):110-8.
15. Xue H, Wang W, Li Y, Shan Z, Li Y, Teng X, Gao Y, Fan C, Teng W. Selenium upregulates CD4(+)CD25(+) regulatory T cells in iodine-induced autoimmune thyroiditis model of NOD. H-2(h4) mice. Endocr J. 2010;57(7):595-601.
16. Yoon SJ, Choi SR, Kim DM, Kim JU, Kim KW, Ahn CW, Cha BS, Lim SK, Kim KR, Lee HC, Huh KB.The effect of iodinerestriction on thyroidfunction in patients with hypothyroidism due to Hashimoto’s thyroiditis.Yonsei Med J. 2003 Apr 30;44(2):227-35
17. http://www.westonaprice.org/metabolic-disorders/the-great-iodine-debate
18. McTiernan A and others. Incidence of Thyroid Cancer in Women in Relation to Known or Suspected Risk Factors for Breast Cancer. Cancer Research1987;47: 292-295.
19. Finley JW, Bogardus, GM. Breast Cancer and Thyroid Disease Quart. Review Surg Obstet Gyn1960;17:139-147.
20. Russo J and Russo I. Differentiation and breast cancer Medicina (Buenos Aires) 1997;57(Suppl2):81-91.
21. Ghent WR. Iodine replacement in fibrocystic disease of the breast. Can J Surg 1993;36:453-460.
22. http://chriskresser.com/selenium-the-missing-link-for-treating-hypothyroidism
23. Stratakis CA, Chrousos GP. Neuroendocrinology and pathophysiology of the stress system. Ann N Y Acad Sci. 1995;771:1-18.
24. Corssmit EP, Heyligenberg R, Endert E, Sauerwein HP, Romijn JA. Acute effects of interferon-alpha administration on thyroid hormone metabolism in healthy men. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(11):3140-4.
25. Ongphiphadhanakul B, Fang SL, Tang KT, Patwardhan NA, Braverman LE. Tumor necrosis factor-alpha decreases thyrotropin-induced 5′-deiodinase activity in FRTL-5 thyroid cells. Eur J Endocrinol. 1994;130(5):502-7.
26. Kadiyala R, Peter R, Okosieme OE. Thyroid dysfunction in patients with diabetes: clinical implications and screening strategies. Int J Clin Pract. 2010;64(8):1130-9.
27. Ambrosi B, Masserini B, Iorio L, Delnevo A, Malavazos AE, Morricone L, Sburlati LF, Orsi E. Relationship of thyroid function with body mass index and insulin-resistance in euthyroid obese subjects. J Endocrinol Invest. 2010 Oct;33(9):640-3.
28. Ruhla S, Weickert MO, Arafat AM, Osterhoff M, Isken F, Spranger J, Schöfl C, Pfeiffer AF, Möhlig M. A high normal TSH is associated with the metabolic syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72(5):696-701.
29. Ahmad J, Ahmed F, Siddiqui MA, Hameed B, Ahmad I. Inflammation, insulin resistance and carotid IMT in first degree relatives of north Indian type 2 diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract. 2006;73(2):205-10. Epub 2006 Mar 10.
30. http://chriskresser.com/thyroid-blood-sugar-metabolic-syndrome
31. Koyuncu A, Aydintu S, Koçak S, Aydin C, Demirer S, Topçu O, Kuterdem E. Effect of thyroid hormones on stress ulcer formation. ANZ J Surg. 2002;72(9):672-5.
32. Stockigt, JR and Baverman LE. Update on the Sick Euthyroid Syndrome. Diseases of the Thyroid. Humana Press, Totowa, NJ, 1997, pp.49-68
33. Collin P, Salmi J, Hällström O, Reunala T, Pasternack A. Autoimmune thyroid disorders and coeliac disease. Hepatogastroenterology. 2003;50 Suppl 2:cclxxix-cclxxx.
34. Akçay MN, Akçay G. The presence of the antigliadin antibodies in autoimmunethyroid diseases. Eur J Endocrinol. 1994;130(2):137-40.
35. Sategna-Guidetti C, Bruno M, Mazza E, Carlino A, Predebon S, Tagliabue M, Brossa C. Autoimmune thyroid diseases and coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998 Nov;10(11):927-31.
36. Strieder TG, Prummel MF, Tijssen JG, Endert E, Wiersinga WM. Risk factors for and prevalence of thyroid disorders in a cross-sectional study among healthy female relatives of patients with autoimmune thyroid disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2003;59(3):396-401.
37. Hakanen M, Luotola K, Salmi J, Laippala P, Kaukinen K, Collin P. Clinical and subclinical autoimmune thyroid disease in adult celiac disease. Dig Dis Sci. 2001;46(12):2631-5.
38. https://www.enterolab.com/StaticPages/EarlyDiagnosis.aspx
39. Smith EA, Frankenburg EP, Goldstein SA, Koshizuka K, Elstner E, Said J, Kubota T, Uskokovic M, Koeffler HP. Effects of long-term administration of vitamin D3 analogs to mice. J Endocrinol. 2000;165(1):163-72. Clin Endocrinol (Oxf).
40. Boxer RS, Dauser DA, Walsh SJ, Hager WD, Kenny AM. The association between vitamin D and inflammation with the 6-minute walk and frailty in patients with heart failure. J Am Geriatr Soc. 2008;56(3):454-61.
41. Valdivielso JM, Fernandez E. Vitamin D receptor polymorphisms and diseases.Clin Chim Acta. 2006 Sep;371(1-2):1-12.
42. Lin WY, Wan L, Tsai CH, Chen RH, Lee CC, Tsai FJ. Vitamin D receptor gene polymorphisms are associated with risk of Hashimoto’s thyroiditis in Chinese patients in Taiwan. J Clin Lab Anal. 2006;20(3):109-12.
43. http://chriskresser.com/selenium-the-missing-link-for-treating-hypothyroidism
44. DeGroot LJ. Dangerous dogmas in medicine: The nonthyroidal illness syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84(1):151-164.
45. Stancer, H.C. and Persad, E. Treatment of intractable rapid-cycling manic-depressive disorder with levothyroxine. Arch. Gen. Psychi. 1982; 39:311-312.
46. Cooke RG, Joffe, RT, Levitt AJ. T3 augmentation of antidepressant treatment in T4-replaced thyroid patients. J. Clin. Psychi. 1992; 53:16-18.
47. Whybrow, P.C.: The therapeutic use of triiodothyronine (T3) and high-dose thyroxine (T4) in psychiatric disorder. Acta Medica Austriaca, 1994;21(2):47-52.
48. Lowe JC, Garrison RL, Reichman AJ et al. Effectiveness and safety of T3 (triiodothyronine) therapy for euthyroid fibromyalgia: A double-blind placebo-controlled response-driven crossover study. Clin. Bull. Myofascial Ther. 1997;2(2/3):31-57.
49. Zimmermann MB, Köhrle J. The impact of iron and selenium deficiencies on iodine and thyroid metabolism: biochemistry and relevance to public health. Thyroid. 2002 Oct;12(10):867-78.
50. Turker O, Kumanlioglu K, Karapolat I, Dogan I. Selenium treatment in autoimmune thyroiditis: 9-month follow-up with variable doses. J Endocrinol. 2006 Jul;190(1):151-6.
51. http://chriskresser.com/selenium-the-missing-link-for-treating-hypothyroidism
52. http://healingdeva.com/blog/idoine-and-hypothyroidism-more-than-a-pinch-of-salt
53. Prof. Dr. Metin Özata http://www.tip2000.com/abone/konular/tuz.asp
54. http://www.e-kutuphane.teb.org.tr/mwg-internal/de5fs23hu73ds/progress?id=qLWYfjM9/n

Prof. Dr. Ahmet AYDIN

İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı,

Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalı Başkanı

www.beslenmebulteni.com

e-posta: besahmet@yahoo.com