Sebebi bilinmeyen hipertansiyonda “daha az tuz al” mesajı gerçekçi değil

0
3039

Bir hipertansiyon hastasına hekimin ilk tavsiyesi “daha az tuz al” şeklindedir. Günümüz beslenmesinde bu tavsiyenin gerçekci ve başarılı olmadığını düşünüyorum. Hükümet ve sağlık programlarının para ve kaynak ayırarak yapmaya çalıştığı tuz kısıtlama çabaları beyhude çabadan başka bir şey değildir. Şimdi ne demek istediğimizi açıklayalım.

Tüm dünyada erişkin nüfusun yaklaşık % 25 i hipertansiyon hastası olup 2025 yılına gelindiğinde hipertansiyon sıklığının % 60 lara çıkacağı öngörülmektedir (1). Hipertansiyon, dünyadaki en sık ölüm nedeni olan kalp-damar hastalıkları için en önemli risk faktörüdür (2).

Endüstriel tuzun ana maddesi sodyum (Na) olarak bilinir. Tuzun % 40 ını sodyum oluşturur. Yani 5 gram tuzda 2000 mg sodyum vardır. Sodyum beyin, kas, sinir sisteminde elektriksel sinyallerin taşınması için önemlidir. Hücre dışında sodyum, hücre içinde karşılığı ise potasyumdur, K simgesi ile gösterilir. Hücre içi ve hücre dışındaki su dengesi sodyum ve potasyum dengesi ile sağlanır. Yazı içerisinde sıklıkla sodyum ve potasyum kelimeleri kullanılacağı için bu ayrıntıyı vermemiz gerekti.

Vücudun tuz açığı oluşunca beynin tepki vermesi, tuz arama, çevrede tuzu bulma (tatma) yeterli miktarda tuz tüketme yeteneği birçok canlının hayata kalmasına izin veren önemli evrimsel süreçlerden birisidir. Tuz isteği beynin hipotalamus bölümü tarafından düzenlendiği için sodyum alımını 2300 mg (5,75 gr tuz) dan daha az düzeye indirmek imkansızdır. Nitekim, sodyum kısıtlamasını öneren ulusal politikalara rağmen son 50 yıl boyunca tuz alım miktarı 3.5-4 gr aralığında kalmıştır (3).

JAMA dergisi editörü Drummond Rennie “daha az tuz al” mesajının bilimsel gerçeklerin ötesine geçtiği vurgusu yapar. Kanada Tuz çalışma grubu (2010) günlük sodyum alımını 2300 mg (5.7 gr tuz) düşürmeyi hedef olarak belirler (4). Dünya sağlık örgütü dünyadaki herkesin günlük sodyum alımının 2000 mg ı (5 gr tuz) geçmemesi gerektiğini savunur (5). Amerikan Kalp Derneği, günlük sodyum alımının 1500 mg dan az (3,75 gr tuz) olmalıdır der (6).

Amerikan 2015 yılı diyet rehberi toplum genelinin günlük 2300 mg dan (5,75 gr tuz) az, riskli grupların 1500 mg (3,75 gr tuz) dan az sodyum alımını önerir. Riskli grup olarak kronik böbrek hastalığı, diyabet, hipertansiyon belirlenmiştir (7).

Bununla birlikte Tıp Enstitüsü (IOM )2013 yılında Amerikan Diyet Rehberini değerlendirmiş günlük 2300 mg dan (5,75 gr tuz) az tuz tüketimi önerisi için yeterli delil olmadığını ve bu önerinin bazı riskli durumlara yol açabileceğini ifade etmiştir. Bizim katıldığımız görüş te bu yöndedir (8). Şekil-1 incelerseniz günlük 6 gr tuz alımı tansiyonu etkilemez iken 6 gramdan sonra yükselişe geçmektedir.

 

Şekil 1: Günlük tuz alımı ve hipertansiyon arasındaki doğrusal olmayan ilişki

Tarih öncesi dönemde insanoğlunun beslenmesi bol yeşillikli (potasyumdan zengin), tuzdan fakir idi. Bu dönemde böbrekler önemsiz miktarda alınan sodyumu tutmaya çalışırken, bol alınan potasyumu atmaya çalışırdı. Günümüzün modern beslenmesinde ise işlenmiş gıdalar ile bol miktarda tuz alınırken potasyumdan fakir beslenilmektedir. Modern çağın beslenmesi tarih öncesi döneme göre kodlanmış böbrek ile uyumlu değildir ve bu durumda hipertansiyon kaçınılmaz hale gelmektedir (Şekil 2).

Şekil 2: Modern beslenme-hipertansiyon ilişkisi

Beslenmede bol sebze ve meyva alındığında sodyumdan fakir potasyumdan zengin beslenilmektedir. Örneğin bir portakal hiç sodyum içermezken 6 mmol potasyum içerir. Bir kase bezelye çorbası 0.3 mmol sodyum, 9.8 mmol potasyum içerir. Doğal beslenmeyi tercih eden toplumlarda potasyum:sodyum oranı >3) (3-5) iken endustiriel toplumlarda bu oran tam tersidir (potasyum:sodyum oranı <0.4) (9).

Günümüzün modern beslenmesinde tuzu etkin bir şekilde azaltmak mümkün değildir. Sadece Sabah kahvaltıda 30 gr peynir, 2 dilim ekmek, 10 zeytin, 2 dilim jambon, 1 yumurta yediğiniz zaman 5 gr tuz almış olursunuz. Türkiye de yapılmış tuz (Türk SALT) çalışmasında günlük tuz tüketimini 15 gr olarak bildirilmiştir. Yemeklerden aldığımız tuz günlük tuz tüketiminin %57’sine, ekmekten aldığımız tuz ise toplam tüketimin %30’una tekabül etmektedir. Çalışmaya göre, alınan tuzun gıda kaynakları arasında sıralanmasına bakıldığında, 7.22 gramı yemeklerden, 1.27 gramı işlenmiş besinlerden, 0.25 gramı doğal besinlerden, 5.7 gramı eklenen tuzdan, 3.81 gramı ekmekle alınan tuzdan, 1.57 gr sofra tuzundan elde ediliyor. Görüldüğü gibi ekmek te ciddi bir tuz kaynağıdır (Tablo 1).

Tablo 1. Tuz içeriğinin yüksek olduğunu unuttuğumuz gıdalar

Besin Miktar Sodyum miktarı
Kabartma tozu 1 çay kaşığı 530 mg
Bulyon tablet 5 gram 1200 mg
Jambon 1 dilim 194 mg
Salam 1 dilim 226 mg
Marine et 20 gr 443 mg
Kraker 15 adet 1715 mg
Ekmek 1 dilim 150 mg

 

Tuz ile ilgili önerilen diyetlerin en önemlilerinden birisi DASH diyeti olmuştur. Bu diyete ağırlıklı olarak taze sebze, meyva, baklagil, tam tahıl, az yağlı süt ve çok düşük tuz önerilmektedir. Söz konusu diyet oldukça başarılı olmuş tansiyonları düşürmüştür. Bizce buradaki başarının en önemli nedeni tuzun yanında şekerin kesilmesi ve potasyumun gıdalar ile alınması idi (10).

Şimdi biraz besinler ile potasyum alımının tansiyon üzerine olan etkilerinden biraz bahsedelim.

İNTERSALT çalışması tuz-hipertansiyon ilişkisi ile ilgili literatürdeki standardize edilmiş çok merkezli ilk önemli çalışma olarak kabul edilir. Çalışmaya katılan 52 toplum içinde 15 inde sodyum-hipertansiyon arasında pozitif, 2 merkezde ise negatif ilişki saptanmış. İlginç olan çalışma grupları içerisinde kabile gruplarında ve tuz alımının yüksek olduğu Portekiz, Polanya ve Japonyada ise hipertansiyon tuz ilişkisi tespit edilememiş olmasıdır. Kabile toplumlarında ayrıca yaş ile artan bir tansiyon ilişkisi de bulunamamıştır. INTERSALT çalışmasına bakıldığında idrar potasyum/sodyum oranı ile tansiyon arasındaki ilişki tek başına sodyum veya tek başına potasyum ile olan ilişkiden daha güçlüdür. Nedense çalışmanın bu yönü ön plana çıkarılmamıştır (11).

Potasyum alımını kısıtlamak hücre içinde potasyum eksikliğine neden olurken potasyum eksikliğinin oluşturduğu boşluk sodyumun hücre içine alımı ile giderilir. Hücre içinde sodyumun artması, kalsiyumun artmasına ve tüm bunlar damar kaslarında kasılma ve hipertansiyona eğilim oluşturur (12).

  • Hipertansiyonu bulunan deney hayvanları ile yapılan çalışmalarda potasyum alımı artırıldığında yüksek sodyum alımına rağmen tansiyonun düştüğü gösterilmiştir (13, 14).
  • Bir diğer çalışmada potasyum alımının antihipertansif ilaç gereksinimini azalttığı gösterilmiştir (15).
  • Potasyum alım miktarı artıkça tuzun tansiyonu yükseltici etkisine karşı direnç geliştirdiği gösterilmiştir (16).
  • Potasyum eksikliğinde böbrekler daha çok tuzu tutar, sempatik sistem ve aldosteron aktive olur (17).
  • Vücudumuzda potasyum hücre içinde en fazla bulunur. Bu nedenle kan potasyum düzeyini ölçmek vücudun potasyum durumunu göstermede yeterli ve güvenilir değildir (18).
  • Potasyum eksikliği pankreastan insülin salınımını azaltır, tip 2 şeker hastalığına eğilim oluşturur. Tiazid grubu ilaçları kullanan tip 2 şeker hastalarında potasyum eksikliği iyice belirginleşirse şekerlerinde kötü gittiği görülür (19, 20).
  • Damar içini döşeyen hücrelerde damarın genişlemesini sağlayan nitrik oksit isimli bir madde salgılanır. Potasyum eksikliğinde nitrik oksid sentezi azalır (21, 22).
  • Henüz yeni yayınlanmış bir çalışmada beslenmedeki potasyum eksikliğinin damar düz kas hücresi içerisinde kalsiyum artışına neden olarak damarların esnekliğini yitirdiği ve kireçlendiği gösterilmiştir. Bilindiği üzere yaş ile birlikte damar sertliğinin artışı da hipertansiyon nedenlerinden birisi olarak sunulmaktadır (23).

Bu arada yanlış mesaj olmasın. Potasyum besinler ile alınmalı, ilaç şeklinde almak aynı etkiyi sağlamaz ve tehlike oluşturabilir.

Aşırı tuz kısıtlamak zararlı

Aşırı tuz kısıtlamanın insülin düzeyini artırdığı ve insülin direncini kötüleştirdiği gösterilmiştir (24, 25).İnsulin direnci ve aşırı tuz kısıtlama anjiotensin düzeyinde artışa neden olur. Anjiotensin düzeyindeki artış karaciğere giden kan akımını azaltarak insülinin dolaşımdan temizlenmesini azaltır. Bir kısır döngü oluşur. İnsulin direncinin sempatik sistemi uyardığı ve bu şekilde su ve tuz tutulumunu artırdığı zaten bilinmektedir (26).

Alderman ve arkadaşları aşırı tuz kısıtlamanın da tıpkı aşırı tuz tüketimi gibi ölüm oranlarını artırdığını bildirmiştir (27-29).

Hipertansiyon hastasısınız; karbonhidratlı işlenmiş gıda yemeye devam edin, doğal beslenmeyin, ancak sofradan tuzu kaldırın sonuç ne olur biliyormusunuz, koca bir sıfır. Hem tuzu tam olarak azaltamamış, hem potasyum almamış, insülin direncini yenmemiş olursunuz. Tansiyonlar düşmeyince Hekim arkadaşım sorar:
-Sofradan tuzu kaldırdın mı ?. Yemeklere tuz atmıyorsun değil mi ?
-Evet. Dediklerinizi aynen yaptım. Niçin tansiyonum düşmüyor, anlamıyorum ?. Bir de sarımsak kürümü denesek, komşumda işe yaramıştı.

Sağlıklı olmak istiyor musunuz:

İşlenmiş gıdalardan ve karbonhidratlardan uzak durmalı, potasyumdan zengin sebze ve meyvalar yemelisiniz (Tablo 2, 3).  Günlük tuz alımınız az fazla 6 gr ile sınırlandırılırken besinler ile potasyum alımı ise en az 6 gr olmalıdır. Önemli olanın potasyum:sodyum oranını yüksek tutmak olduğunu unutulmamalısınız.

Tablo 2. Bazı besinlerin potasyum içerikleri

Besin Miktar Potasyum içeriği
Beyaz fasülye 1 tabak 1004 mg
Avakado 1 tane 1067 mg
Ispanak 1 bardak 839 mg
Tatlı patates 1 büyük 855 mg
Somon 1/2 fileto 772 mg
Kurutulmuş kaysı 1/2 fincan 756 mg
Nar 1 bütün 667 mg
Hindistan cevizi suyu 1 kupa 600 mg
Yoğurt 1 kap 531 mg
Muz 1 büyük 487 mg
Karpuz 2 dilim 641 mg

 

Tablo 3. Beslenmede potasyum açısından zengin besinler

Tahıl Tam tahıllı ekmekler, buğday kepeği
Meyve Kayısı, avokado, muz, Hindistan cevizi, kavun, kivi, mango, nektarin, portakal, portakal suyu, papaya, armut, nar (ve suyu), kurutulmuş meyve, kayısı, incir, kuru erik, kuru üzüm, kuru erik suyu, patates
Sebze Fasulye, pancar, (pişmiş) brokoli, brüksel lahanası, lahana, havuç, pazı, yeşillik (kale), alabaşlar, zeytin, mantar (konserve), patates (tatlı), turşu, kabak, şalgam, lahana turşusu, ıspanak, kabak, domates, domates suyu
Süt ürünleri Ayran yoğurt
Proteinler İstiridye, sardalya, tarak, ıstakoz, beyaz balık, somon, zemin sığır, sığır filetosu biftek, fasulye, barbunya fasulyesi, siyah fasulye, diğer çoğu bezelye ve fasulye
Çorbalar Tuzsuz çorba

 

Bu arada ufak bir hatırlatma tuzu azaltmak için turşuyu bırakmak sakıncalı olabilir. Tuz-mikrobiota etkileşiminin ne kadar önemli olduğundan ileride bahsedeceğim.

Doç.Dr.Hasan Önal
Sağlık Bilimleri Üniversitesi

 

Kaynaklar

  1. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002;360:1347-60.
  2. Kaplan NM. Primary hypertension:pathogenesis. In: Kaplan NM, ed. Kaplan’s clinical hypertension. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:50-121.
  3. Denton DA, McKinley MJ, Weisinger RS. Hypothalamic integration of body fluid regulation. Proc Natl Acad Sci U S A 1996;93:7397-404.
  4. Health Canada. Sodium reduction strategy for Canada. Recommendations of the Sodium Working Group. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/sodium/ related-info-connexe/strateg/reduct-strat-eng.php. Published July 2010.Accessed February 21, 2015.
  5. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: Report of a joint WHO/FAO expert consultation. http://whqlibdoc.who.int/trs/who_trs_916.pdf Published April 2003. Accessed February 21, 2015.
  6. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association’s strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation 2010;121:586-613.
  7. Dietary Guidelines for Americans, 2010. Alexandria, VA: US Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. Available at: http://www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuideline s/2010/PolicyDoc/Chapter3.pdf.
  8. Dietary Guidelines for Americans, 2010. Alexandria, VA: US Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. Available at: http://www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuideline s/2010/PolicyDoc/Chapter3.pdf.
  9. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Washington, DC: National Academies Press, 2005.
  10. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997;336:1117-24.
  11. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte
    excretion and blood pressure: results for 24-hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ 1988;297:319-28.
  12. Hypokalemia. In: Adrogue HJ, Wesson DE. Potassium. Boston: Blackwell Scientific, 1994:89-164.
  13. Tobian L, Lange J, Ulm K, Wold L, Iwai J. Potassium reduces cerebral hemorrhage and death rate in hypertensive rats, even when blood pressure is not lowered. Hypertension 1985;7:I110-I114.
  14. Liu DT, Wang MX, Kincaid-Smith P, Whitworth JA. The effects of dietary potassium on vascular and glomerular lesions in hypertensive rats. Clin Exp Hypertens 1994;16:391-414.
  15. Siani A, Strazzullo P, Giacco A, Pacioni D, Celentano E, Mancini M. Increasing the dietary potassium intake reduces the need for antihypertensive medication. Ann Intern Med 1991;115:753-9.
  16. Morris RC Jr, Sebastian A, Forman A, Tanaka M, Schmidlin O. Normotensive salt sensitivity: effects of race and dietary potassium. Hypertension 1999;33:18-23.
  17. Soleimani M, Bergman JA, Hosford MA, McKinney TD. Potassium depletion increases luminal Na+/H+ exchange and basolateral Na+:CO3=:HCO3-cotransport in rat renal cortex. J Clin Invest 1990;86: 1076-83.
  18. Ericsson F. Potassium in skeletal muscle in untreated primary hypertension and in chronic renal failure, studied by X-ray fluorescence technique. Acta Med Scand 1984;215:225-30.
  19. Rowe JW, Tobin JD, Rosa RM, Andres R. Effect of experimental potassium deficiency
    on glucose and insulin metabolism. Metabolism 1980;29:498-502.
  20. Zillich AJ, Garg J, Basu S, Bakris GL, Carter BL. Thiazide diuretics, potassium, and the development of diabetes: a quantitative review. Hypertension 2006;48:219-24.
  21. Baron AD, Steinberg HO, Chaker H, Leaming R, Johnson A, Brechtel G. Insulin mediated skeletal muscle vasodilation contributes to both insulin sensitivity and responsiveness in lean humans. J Clin Invest 1995;96:786-92.
  22. Feldman RD, Bierbrier GS. Insulin mediated vasodilation: impairment with increased
    blood pressure and body mass. Lancet 1993;342:707-9.
  23. Sun Y, Byon CH, Yang Y et al. Dietary potassium regulates vascular calcification and arterial stiffness. JCI Insight. 2017 Oct 5;2(19). pii: 94920.
  24. Fliser D, Nowack R, Allendorf-Ostwald N, et al. Serum lipid changes on low salt diet. Effects of alpha 1-adrenergic blockade. Am J Hypertens 1993;6:320-4
  25. Sharma AM, Arntz HR, Kribben A, et al. Dietary sodium restriction: adverse effect on plasma lipids. Klin Wochenschr 1990;68:664-8.
  26. Reaven GM, Hoffman BB. A role for insulin in the aetiology and course of hypertension? Lancet 1987;2:435-7.
  27. Graudal N, Jürgens G, Baslund B, Alderman MH. Compared with usual sodium intake, low- and excessive-sodium diets are associated with increased mortality: a meta-analysis. Am J Hypertens. 2014 Sep;27(9):1129-37.
  28. Alderman MH,Mahaven S, Cohen H, Sealey SE, Laragn JH (1995) Lower urinary sodium is associated with greater risk of myocardial infarction among treated hypertensive men.Hypertension 25:1144–1152
  29. Alderman MH, Cohen H,Madhaven S (1998) Dietary sodium intake and mortality: the National Health and Nutrition Examination Study (NHANES 1). Lancet 351:781–785

 

 

 

Paylaş

Katkı ve yorumlarınızı ekleyin