Teknolojideki gelişmelerden en fazla yararlanan tıp dallarının başında nükleer tıp ve radyoloji geliyor. Tomografi, manyetik rezonans, sintigrafi, PET, PET-CT, PET-MRI, anjiyografi, girişimsel radyoloji vb gibi görüntüleme yöntemleri hem doktorların, hem de hastaların işlerini inanılmaz derecede kolaylaştırdı. Bu tetkiklerle henüz hiçbir belirti vermeyen pek çok hastalığın erken teşhisi ve bu sayede de tedavileri mümkün olabiliyor. Ancak bu incelemelerin çoğunda X- ve Gamma ışınlarının kullanılması bazı sakıncaları da beraberinde getiriyor. Bunların başında kanser riski geliyor, çünkü kanser oluşumuna yol açabilen faktörlerden biri de yüksek dozda radyasyona maruz kalmak. Örneğin hiçbir şikayeti olmayan kadınların her yıl mamografi yaptırmaları ne kadar doğrudur?
Bültenimizin bu sayısında Nükleer Tıp ve Tamamlayıcı Tıp Uzmanı Yard. Doç. Dr. Erol Ergüler ile yapılan modern tıpta kullanılan görüntüleme yöntemlerini, bu yöntemlerin kanserle ilişkisini, fayda-zarar dengesinin ne olduğunu, nükleer tıp ve radyoloji alanında tetkik yaptırırken ne yapmamız gerektiği ile ilgili söyleşiyi yayınlıyoruz. Bu yazı yazarın ‘Kansere Çare Var’ çok yazarlı kitabının içindeki yazısından özetlenerek. alınmıştır. Hayy Kitap’tan çıkan bu kitabın yazarları arasında editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın’ın bulunmaktadır.
Modern tıbbın, kadınlar ve erkekler için kanserde erken teşhis amaçlı önerdiği görüntüleme yöntemlerini, bunların hangi kanserin teşhisi için hangi aralıklarla önerildiğini ve olası risklerini açıklar mısınız?
Ağırlıklı olarak kadınlarda meme, rahim ağzı, yumurtalık kanserleri; erkeklerde ise prostat kanseri; cinsiyet farkı gözetmeksizin de akciğer, cilt, mide, kolon kanserleri ve lenfomaların erken teşhisi için modern tıbbın önerdiği görüntüleme yöntemleri kullanılıyor.
Yoğunlukla uygulanan görüntüleme yöntemlerini şöyle sıralayabiliriz:
Mamografi: Meme kanseri riski için 40 yaşından sonra her sene tekrarlanması öneriliyor.
Çift kontrastlı kolon grafisi: Kolon kanseri riski için beş yılda bir tekrarlanması öneriliyor.
Akciğer filmi: Genel sağlık taramaları veya verem tarama gibi durumlarda ilkokul çocuklarına bile yapılıyor. Akciğer kanseri riski için röntgen ve tomografi isteniyor.
Tomografiler: Her türlü organ kanseri riski için, organ bölgesinin tomografisi isteniyor.
Tüm vücut tarama tomografisi: Tüm vücudu taradığı için genel anlamda check-up için isteniyor. Bu işlem, radyasyonu en yüksek tıbbi işlemdir.
Burada iyice anlaşılması gereken nokta şudur ki, varlığımızı büyük derecede tehdit eden kanserin başlangıcından itibaren pek çok belirti ortaya çıkar. İşte biz doktorlar, hastalarımızdaki bu belirtileri fark edip koruyucu ve önleyici olan tetkik ve tedaviyi yapmakla görevliyiz.
Bir erkekte prostat kanseri veya bir kadında meme kanseri şüphesi düşünüldüğünde yapılması gereken tetkikler bellidir. Midede, beyinde, akciğerde, tiroit bezinde, karaciğerde, kemikte, pankreasta, yumurtalıkta, rahimde, rahim ağzında, testiste ve deride kanseri düşündürten belirtiler ortaya çıkabilir. Eğer bu belirtiler sadece bir organı ilgilendiriyorsa tetkik sayısı çok azdır ve kişinin vücut bütünlüğüne fazla bir zarar vermez. Ama pek çok organı ilgilendiren bir belirti varsa yapılacak tetkik sayısı ve tetkiklerin kişiye vereceği olası zarar artar.
Artar ama bunu kim koordine edebilir? Her uzmanlık alanı sadece kendi alanıyla ilgili tetkikleri ister ve diğerlerine karışmaz. Karışmaz ve ne olur? Her branş kendisi için istediği tetkik sayısını artırabilir ve siz birçok randevuya sahip olabilirsiniz. Bu tetkikleri yaptırdığınızda ise ‘bonus olarak’ aldığınız radyasyon miktarını bilebilir misiniz? Bu zararın neye yol açabileceğini, hatta kanser yapma riskini size kim söyler? Eğer size bir tetkik yapılması önerildiyse, bu, gerçekten sizi korumaya yönelik düşünceyle yapılmış bir eylemdir. Ama düşünün, bu tetkikin risklerinden size açıkça bahsedildi mi? Görüntüleme işlemi sonucu ne kadar radyasyon aldığınız raporda belirtilmiş mi?
Bu başlı başına bir çelişki! Peki, bu çelişkiyi yani fayda (erken teşhis)-zarar (vücudun radyasyon alması) dengesini düşündüğünüzde siz ne önerirsiniz?
Ülkemizde kişinin tetkikten ne kadar radyasyon aldığının hesaplandığı ve toplandığı bir sistem ne yazık ki yoktur. Bu noktada halkın kendi başına yapabileceği bir şey yok!
Birden fazla uzmanlık dalından istenen görüntüleme tetkikleri gerektiğinde, hastaya zarar riskini azaltmak için bütüncül bir bakış açısı gerekmektedir. Sağlık sistemi uzmanlar arasında koordinasyonu kurabilmeli ve kişinin muayenesi bütüncül açıdan yapılabilmeli, tetkikler ve sonuçları aynı koordinasyonla doğru teşhise götürüp, tedavi ve takibi aynı koordinasyonla yapılabilmeli.
Bütüncül bakış açısıyla düzenlenmiş bir sistemi, bir yandan hayal ederken, halen radyasyon dolu cihazların bulunduğu koridorlarda bir hamile kadının veya çocuğun basit bir ultrason tetkiki için saatlerce bekletildiğini görüyoruz. Bu sürede ortamdan alınan bedava radyasyonu ne hasta, ne doktor, ne de sistem bilmektedir.
Peki, görüntüleme yöntemlerini risklerine göre sıralar mısınız?
Önce yapılan tetkiklerden ne kadar radyasyon alınıyor; onun bilinmesi gerekiyor. Uluslararası Atom Enerji Kurumu’nun (IAEA) verileri şöyle diyor:
Göğüs röntgeni: 0,14 mSv
Göğüs fotofloroskopisi: 0,65 mSv
Göğüs floroskopisi: 1,1 mSv
Kol, bacak röntgeni: 0,06 mSv
Bel omurga röntgeni: 1,8 mSv
Göğüs omurga röntgeni: 1,4 mSv
Boyun omurga röntgeni: 0,27 mSv
Kalça eklemi röntgeni: 0,83 mSv
Kafa röntgeni: 0,1 mSv
Karın röntgeni: 0,55 mSv
Üst sindirim sistemi röntgeni: 3,7 mSv
Alt sindirim sistemi röntgeni: 6,4 mSv
Safra kesesi röntgeni: 2 mSv
Mammografi: 0,5 mSv
Bilgisayarlı tomografi: 8,6 mSv
Anjiografi: 12 mSv
Girişimsel cerrahi işlemler: 20 mSv
Diş röntgeni: 0,03 mSv
Kemik sintigrafisi: 4,5 mSv
Kalp sintigrafisi: 8 mSv
Akciğer perfüzyon sintigrafisi: 1,5 mSv
Akciğer ventilasyon sintigrafisi: 1 mSv
Böbrek sintigrafisi: 1,9 mSv
Karaciğer-dalak sintigrafisi: 1,7 mSv
Beyin sintigrafisi: 6 mSv
Burada tekrarlamam gereken konu, tetkiki isteyen hekimin fayda/risk oranını hesaplayacak bilgiyi alabileceği bilimsel-resmi kaynaklara ulaşabilecek imkânlarda olması gerektiğidir. Bunun denetlenebilir olması da esastır. Bunu hastanın düşünmemesi gerekir. Zaten kanser kelimesinin geçtiği bir ortamda hasta bunu düşünemez…
Tamamen ‘duygusal’ bir kavram: Check-up
Check-up veya hastalıklara karşı korunma adına rutin kontrol adı altında pazarlanan paketlerde kan tahlillerinin yanı sıra, X ışınları içeren ve içermeyen tetkikler (akciğer grafisi ve isteğe bağlı 2. ek grafi, tüm batın ultrasonografisi, tiroit ultrasonografisi, meme ultrasonografisi, pelvik ultrasonografisi, kemik yoğunluğu ölçümü vb) aynı anda yapılıyor. Aynı anda bu kadar çok tetkik uygulamasının riskleri neler? Sağlıklı insanların hastalıktan korunma adına, ‘korku psikolojisiyle’ check-up yaptırarak hem maddi hem de manevi olarak risk altına girmesi doğru mu?
Ultrason radyoaktif bir işlem değildir. Burada ses dalgası kullanılır. Ses dalgası, tıpta kullanıldığı gibi endüstride de kullanılır. Farkı gücüdür! Normal ultrason ile yapılan tetkiklerin biyolojik zararı ispatlanmamıştır. Daha güçlüsü olan doppler ultrasonun ise hamilelerde riskleri bilinmektedir ve çok az süre içinde tetkikin tamamlanması gerekir. Güçlü doppler dalgasının anne karnındaki çocuğa uzun süre verilmesi sakıncalıdır.
Tıpta belirli bir check-up tarifi yoktur. Hiçbir bilimsel kitapta check-up bölümü yer almaz. Check-up kavramı, ticari amaçla planlanmıştır. Bildiğiniz satış kampanyaları gibi… Hiç bir hekim, bir check-up tarifi yapamaz. Ama her hastane, bünyesindeki gelir getirebilen hizmetlerin listesine ‘check-up paketi’ adını veriyor. Her insanın kendisi bir bütündür, yani diğerinden farklıdır.
Bugün e-posta veya cep telefonu mesajları aracılığıyla ‘check-up’ kampanyaları haberleri geliyor, özel sağlık sigortası şirketleri promosyon olarak ‘check-up’ paketleri sunuyor. Allah rızası için gerçeği bir düşünün! Hasta veya sağlıklı olsun, insanları önce bir hekimin iyice dinlemesi, varsa eski tetkiklerine bakması ve muayene etmesi gerekir. Bu bir saate yakın muayene sonunda herkes için farklı tetkiklerin yapılması gerekecektir ya da hiç tetkik gerekmeyebilir. Öyleyse bu ‘paket’ler nedir? Neresi bilimseldir? Sonuçta rastgele ‘check-up’ yaptıran herkes kendisi için gereksiz tetkik yaptırıyor ve riski üstleniyor diyebiliriz. Bir farklı durumu da örnekle açıklayalım:
30’lu yaşlarda bir kadın akciğer ve meme için sürekli yıllık check-up(!)’ını yaptırıyormuş. Hasta bana başka bir nedenle akupunktur için geldiğinde, gözle görülebilir bir tiroit nodülü fark ettim. Ameliyata yönlendirdiğimizde tiroit kanseri olduğu anlaşıldı. İşte bu noktadan bakıldığında her hastaya ancak ‘bütüncül’ bakış açısıyla yaklaşılması ile ‘gerçek anlamda check-up’ yapılabileceği görülmektedir.
Herhangi bir şikâyet yoksa mamografi çektirmek yanlış!
Bir diğer konu ise mamografi. Türkiye’de meme kanserini önlemek adına önerilen mamografi, sağlıklı kadınlarda kanser riski oluşturuyor mu? Bu bağlamda, risk altında olan ve olmayan kadınlara ne önerirsiniz?
Klasik anlamda akciğer röntgeni çekildiğinde kişi 0,14 mSV; mamografide (dijital) ise 0,21 mSV radyasyon alır. Memedeki lezyonların ayırt edilmesi için bu doz kullanılır. Eski cihazlarla (analog) mamografi çekiminde ise 0,5 mSV’e kadar radyasyon alınabilir. Yani her tetkik yaptırdığınızda iade edemeyeceğiniz bir radyasyonu bünyenize alıyorsunuz.
Evet, bu bir risktir. Düşünün yeni doğmuş bir bebeği, hiçbir şikâyeti olmadan röntgenini çektirmeye götüren kişiyi aklınızda bile canlandıramazsınız, çünkü bu tek kelime ile aptallık olur. Aynı şekilde ölmüş birine röntgen çektirmek anlamsızdır. Peki, bunun sınırı nerededir ve kim belirleyicidir?
Meme açısından baktığımızda, eğer hamile ve emziren biri değilse, kadının meme boyutları, doku sertliği ve hassasiyeti kişiye özeldir. Bu durumda bir değişiklik olur ve doktora giderse muayenede, ultrasonda ve kan tetkiklerinde şüpheli bir şey bulunursa, doktorun mamografi istemesi çok normaldir. Ama kişinin herhangi bir şikayeti yoksa ve doktora muayene olmadan mamografi çektirmek isterse, işte bu yanlıştır.
Çıkar gözeten gruplar, dernekleri ve resmi kuruluşları kullanarak reklâm panolarında kadınlardan ‘mamografi’ çektirmelerini haykıran korku dolu subliminal hipnotik mesajlar gönderiyor. Meydanı bunlara bırakmamak lazım! Halkı bilinçlendirme adına kadınları hastanelere korku içinde koşturtan bu kampanyaları, sağlık otoritelerinin bilinçli bir şekilde elemesi gerekir. Eğer ortada reklâm panolarında harcanan bir fon varsa, bunun halk sağlığının temel ilkeleri doğrultusunda kullanılması daha uygun olacaktır.
Önemli olan kadının memesini sık sık eliyle yoklayarak şüpheli bir kitlenin olup olmadığını kontrol etmesidir. Böyle bir kitle ele emliyorsa durup dururken mamografi yaptırmak faydadan çok zarar verir. Fakat bir kitlenin ele gelmesi durumunda risk söz konusudur. Doktorunun muayenesi ve isteyeceği tetkiklere göre gereken teşhis yapılacak, bir hastalık varsa tedavisi başlayacaktır. İşte mamografi bu aşamada yapılmalıdır.
En risklisi: Tüm vücut tomografisi!
İngiliz Sağlık Bakanlığı, 2010 Nisan ayı başlarında çok kritik bir karara imza atarak sağlıklı kişilerin tüm vücut tomografisi çektirmesine yasak getirdi. Bu yasağa gidilmesine gerekçe olarak tomografi sırasında yayılan ve vücuda nüfuz eden radyasyon oranının çok yüksek olması gösterildi. Tomografi çektirmek geçen yıllarda osteoropoz, kalp rahatsızlığı, damar tıkanıklığı ve diyabet gibi hastalıkları önceden tespit edebildiği için sağlık uzmanları tarafından sıklıkla tavsiye ediliyordu.
Sağlıklı bireylerin her 5 yılda bir tomografi çektirmesini öneren doktorların bu tavsiyesi üzerine harekete geçen bakanlık, tüm vücudu tarayan tomografinin normal bir röntgenden 400 kat daha fazla radyasyon yaydığını tespit edince yasak kararı aldı.
Tomografiye sağlıklı giren her 50 hastadan birinin maruz kalınan radyasyon nedeniyle çekim sonrasında kansere yakalandığı belirtildi. Bu durumda, son on yıl içinde gereksiz yere sıklıkla tomografi çektirenleri neler bekliyor? Hastalar kanser riskine karşı, hangi durumlarda tomografi çekimini ret etme hakkına sahipler?
Bu noktada radyasyondan korunmanın uluslararası temel ilkesi olan ALARA (As Low As Reasonably Achievable) prensibini dikkate almak gerekiyor. ‘Mümkün olan en az radyasyonun alınması’ anlamına gelen bu prensip Uluslararası Atom Enerji Kurumu (IAEA) desteğinde tüm dünyada kabul edilmiştir.
ALARA prensibine göre radyasyonun zararlı etkilerini göz önünde bulundurarak, net fayda sağlamayan hiçbir radyasyon girişimine izin verilmemelidir. İngiliz Sağlık Bakanlığı, bu bilgiyi savunarak tarama amaçlı tüm vücut tomografisini yasakladı. Türkiye’de ise billboardlarda reklamı yapılıyor!
Hasta ise neyi reddedecek? Böyle bir reddetme hakkını tartışmak bir yana, hastalarımızın bu konuda bilgisi var mı? İşte öncelikle bu bilgilendirme gayretinde olduğunuz için sizlere hepimizin teşekkür etmesi gerekiyor…
ÖZETLE..
Bir erkekte prostat kanseri veya bir kadında meme kanseri şüphesi fark edildiğinde yapılması gereken tetkikler bellidir. Midede, beyinde, akciğerde, tiroid bezinde, karaciğerde, kemikte, pankreasta, yumurtalıkta, rahimde, rahim ağzında, testiste ve deride kanseri düşündürten belirtiler ortaya çıkabilir. Eğer bu belirtiler sadece bir organı ilgilendiriyorsa tetkik sayısı çok azdır ve kişinin vücut bütünlüğüne fazla bir zarar vermez. Ama pek çok organı ilgilendiren belirti var ise yapılacak tetkik sayısı ve tetkiklerin kişiye verdiği zarar riski artar. Birden fazla uzmanlık alanını ilgilendiren durumlar da bütüncül bir yaklaşımı sergileyen “koordinasyon” gereklidir.
Eğer size bir tetkik yapılması önerildi ise bu, gerçekten sizi korumaya yönelik düşünceyle yapılmış bir eylemdir. Ama düşünün, bu tetkikin risklerinden size açıkça bahsedildi mi? Görüntüleme işlemi sonucu ne kadar radyasyon aldığınız raporda belirtilmiş mi?
Ultrason radyoaktif bir işlem değildir. Burada ses dalgası kullanılır. Ses dalgası tıpta kullanıldığı gibi endüstride de kullanılır. Farkı gücüdür. Normal ultrason ile yapılan tetkiklerin biyolojik zararı ispatlanmamıştır. Daha güçlüsü olan doppler ultrasonun, hamilelerde riskleri bilinmektedir ve çok az süre içinde tetkikin tamamlanması gerekir. Güçlü doppler dalgasının anne karnındaki çocuğa uzun süre verilmesi sakıncalıdır.
Bugün e-posta veya cep telefonu mesajları aracılığıyla ‘check-up’ kampanyaları haberleri geliyor, özel sağlık sigortası şirketleri promosyon olarak ‘check-up’ paketleri sunuyor. Allah rızası için bir düşünün! Hasta veya sağlıklı olsun, insanları önce bir hekimin iyice dinlemesi, varsa eski tetkiklerine bakması ve muayene etmesi gerekir. Bu bir saate yakın muayene sonunda herkes için farklı tetkiklerin yapılması gerekecektir ya da hiç tetkik gerekmeyebilir. Öyleyse bu ‘paket’ler nedir? Neresi bilimseldir? Sonuçta rastgele ‘check-up’ yaptıran herkes kendisi için gereksiz tetkik yaptırıyor ve riski üstleniyor diyebiliriz.
Kadın eğer hamile ve emziren biri değilse, meme boyutları, doku sertliği ve hassasiyeti kişiye özeldir. Bu durumda bir değişiklik olur ve doktora giderse muayenede, ultrasonda ve kan tetkiklerinde şüpheli bir şey bulunursa doktorun mamografi çektirilmesi çok normaldir. Ama kişinin herhangi bir şikâyet yoksa ve doktora muayene olmadan mamografi çektirmek isterse, işte bu yanlıştır.
Yard. Doç. Dr. Erol Ergüler
e-posta: erol.erguler@gmail.com
web adresi: www.erolerguler.com
