Kolesterol tartışması durulmuyor. Bu arada yazılı basın da tartışmaya dahil oldu. Bültenimizin mevcut sayısında konu ile ilgili olarak Milliyet’ten Metin Münir’in 5, Sabah’tan Hasan Bülent Kahraman’ın 1 yazısını okuyacaksınız.
I. 7 Aralık, Milliyet, Metin Münir
Türk kardiyoloji derneğinin cevaplamadığı soru
Yiğit Bulut, geçen akşam, Haber Türk kanalında yönettiği kolesterol tartışmasında, Türk Kardiyoloji Derneği yöneticilerine bir defa değil iki defa sordu.
İlaç şirketlerinden para alıyor musunuz?
Cevap almadı. Derneği temsil eden iki saygın profesör lafı başka konulara çekti. Kendilerinin veya derneğin ilaç şirketlerinden çıkarı olup olmadığı konusunda bir şey söylememeyi yeğledi.
Oysa, bu, programda sorulan en önemli soru idi. Çünkü kolesterol konusunda ilaç şirketi propagandası ile bilimsel gerçekleri birbirinden ayırabilmek için bu sorunun cevabını bilmek şart.
Eğer Türk Kardiyoloji Derneği ve yöneticileri konferans, bilimsel araştırma, bedava yurtdışı kongre gezisi veya bu ad altında ilaç şirketlerinden çıkar elde ediyorlarsa tespitlerine ve tavsiyelerine fazla itibar edilemez. Çünkü bunları ilaç şirketlerinin ürün satmak için kullandıkları verilere dayandırıyorlardır. Dolayısıyla, yaptıkları reklamdır. Bilimsel tespit değil.
Amerika Birleşik Devletleri’nde doktorlar yasal olarak ilaç şirketlerinden aldıkları paraları açıklamak zorundadırlar. Herhangi bir ilacın etkilerini ölçmek için yapılan araştırmalar eğer ilaç şirketleri tarafından finanse ediliyorsa, bunların da açıklanmaları gerekir.
Bunlardan amaçlanan doktorların ve yaptıkları araştırmaların yansız olup olmadığını kamuoyunun ve bilim camiasının bilmesidir.
Neden bu kararlar alındı? Çünkü Amerika’da doktorların büyük bir çoğunluğu, menfaat karşılığında ilaç şirketlerinin bayileri gibi davranmaya başladı. İlaçların kullanım alanlarını genişletmelerine yardımcı oldu. İlaç şirketlerinin kârlarını hastalarının sağlığından daha önemli görür oldu.
Türk Kardiyoloji derneği, eğer inanılır olmak istiyorsa, açık olmalı, ilaç endüstrisi ile varsa, parasal ilişkilerini açıklamalıdır.
Yapması gereken bir şey daha var: Bulut’un programında ve sitelerinde kullandıkları istatistikleri ve bilgileri dayandırdıkları araştırmaları yayınlamak.
Bunları nerden çıkarttılar: İlaç şirketlerinin literatüründen mi, ilaç şirketleri tarafından finanse edilen araştırmalardan mı, bağımsız araştırmalardan mı?
Örneğin şu çarpıcı (ve muhtemelen doğru olmayan) iddialar hangi bilimsel araştırmalara dayanmaktadır:
* Kolesterol yüksekliği koroner kalp hastalığı için çok önemli bir risk faktörüdür ve kalp damar hastalıklarının %50’sinden sorumludur.
* Kolesterol ilaçları (ile) ölüm, kalp krizi ve inme riski %25-45 oranında azalmaktadır.
Türk Kardiyoloji Derneği’nin Bulut’un programında ileri sürdüğü bir başka iddia Türk kardiyologlarının yüzde doksan dokuzundan fazlasının kolesterol ilaçlarının yararlı olduğuna inandığıdır.
Eğer çoğunluğun her inandığı doğru olsaydı insanlık bugün hâlâ dünyanın yuvarlak değil, düz olduğuna inanır olacaktı.
Ama bundan başka bir şey daha var: Madem ki bu kadar ezici bir çoğunluk kolesterol ilaçlarının yararlı olduğuna inanıyor neden Türk Kardiyoloji Derneği bu görüşün aksini savunanlara bu kadar kızıyor? Suç duyurusunda bulunmaya hazırlanıyor?
Kolesterol ilaçlarını savunmak onu imal edenlerin işi değil mi? Türk Kardiyoloji Derneği neden bu görevi sahiplenme ihtiyacını duyuyor? Dünyanın birçok yerinde saygın bilim adamları ve doktorlar kolesterol ilaçlarının küçük bir azınlık dışında yararlı olmadığını savunuyor. Neden onları mahkemeye veren yok?
Metin Münir mmunir@milliyet.com.trmmunir@milliyet.com.tr
II. 8 Aralık, Milliyet, Metin Münir
Lancet: Alınan kolesterol ilaçlarının dörtte üçü boşuna
Türk Kardiyoloji Derneği halkın kolesterol konusunu siyah beyaz olarak görmesini istiyor.
Sunmak istediği görüntü, derneğin internet sitesinde aldığım şekli ile şudur:
“Kolesterol yüksekliği koroner kalp hastalığı için çok önemli bir risk faktörüdür ve kalp damar hastalıklarının %50’sinden sorumludur.”
“Kolesterol ilaçları (ile) ölüm, kalp krizi ve inme riski %25-45 oranında azalmaktadır.”
Tıpta bir iddianın doğru kabul edilebilmesi için bilimsel araştırma ile desteklenmesi gerekir. Türk Kardiyoloji Derneği’nin yukarıdaki iddiaları bilimsel sayılamayacak kadar genel ve yüzeyseldir.
Onları kanıtlayacak güvenilir ve yansız (yani ilaç şirketleri tarafından finanse edilmemiş) araştırma bulmakta çok zorlanır.
Bunun kanıtı da Lancet’in kolesterol konusundaki araştırmaları karşılaştıran incelemesidir. (www.thelancet.com Vol 369 January 20, 2007) Lancet dünyanın en eski ve en saygın bilimsel tıp dergisidir.
Kalp ve damar hastaları
Bu inceleme şu gerçekleri ortaya çıkardı:
Kalp ve damar hastaları statin yani kolesterol düşürücü ilaç alanların küçük bir bölümünü teşkil etmektedir.
Kolesterol düşürücü ilaç alanların dörtte üçü kalp hastası olmayan, olma ihtimali yüksek sayılan, önleyici tedbir olarak kolesterol düşürücü ilaç verilen, çoğu genç kişilerdir. Bunlarda kolesterol ilaçlarının kalp hastalıklarını veya bu hastalıklardan ölümü önlediğine dair güvenilir bulgu yoktur.
Kadınlara ve 69 yaş üstü kişilere koruma amaçlı olarak kolesterol düşürücü ilaç kullandırılmamalıdır. Çünkü bulgular statin kullanımının kadınlarda ve 65 yaş üstü kişilerde kalp hastalıklarına mani olmadığına işaret ediyor.
Lancet, benzer bir durumun 30-69 yaş grubu erkekler için de geçerli olduğunu yazıyor: “Otuz-altmış dokuz yaş grubu bilmelidir ki elli hasta beş yıl tedavi edilirse (kolesterol ilacı alırsa) içinden (sadece) bir kişinin kalp krizine uğramaması engellenir.”
Bu şu demektir: Geriye kalan kişiler ilaç değil ilacın çok ağır olabilecek yan etkilerini satın alıyorlar. Bu etkiler arasında ereksiyon sorunları, karaciğer ve böbreklerde ciddi bozulmalar var.
Gereksiz ilaç kullanımı
Özetlemek gerekirse, ileride kalp ve damar hastalığına tutulmayı önler diye kolesterol ilacı kullananlar, ki bunlar toplamın dörtte üçünü teşkil ediyor, bu ilaçları boşuna kullanıyor. Gereksiz yere yan etkilerin doğurduğu hastalıklara maruz kalıyorlar. İlaç maliyetinin büyük bir bölümünü ödeyen devlet de boş yere ilaç şirketlerine büyük paralar ödüyor.
Ülkemizde geçen yıl 300 milyon dolar ödenerek 14,5 milyon kutu kolesterol- trigliserid düzenleyici satıldı.
Lancet’in incelemesi Türk Kardiyoloji Derneği’nin reklam ile bilimsel gerçekleri, tıp ile ticareti adına yakışmayan bir biçimde birbirine karıştırma eğiliminde olduğunu gösteriyor. Kolesterol ilaçlarına, sahip oldukları kesin olmayan tedavi edici özellikler atfetmek tedaviye girmez. Reklama girer.
Türkiye’de sağlık sektörü değneksiz gezilen köpeksiz bir köydür. Bunun baş sorumlularından biri, sağlık konusunda standart getirmek ve uygulamaktan aciz Sağlık Bakanlığı’dır.
Metin Münir mmunir@milliyet.com.trmmunir@milliyet.com.tr
III. 9 Aralık 2011, Milliyet, Metin Münir
Kardiyoloji Derneği’nin yanıltıcı istatistikleri
Türk Kardiyoloji Derneği istatistiklerle oynayarak halkı kolesterol ilaçlarının etkinliği konusunda yanıltmaktadır. Bir örnek. Derneğin yolladığı, Başkan Prof. Dr. Oktay Ergene, Genel Sekreter Prof. Dr. Mehmet Aksoy imzalı mektuptan* aldım: krizi geçirenlerde (kolesterol düşürücü) statin ilaçları ölüm ve tekrar krizi 5 yıl içinde yüzde 8-9 önlemektedir.”
Bu, aslında şu demektir: Kalp krizi geçirip de kolesterol düşürücü ilaç alanların yüze 92-93’ünde bu ilaçlar ölümü veya krizin tekrarını önlememektedir. Her yedi-sekiz kişinin ölmemesi veya tekrar kriz geçirmemesi için 92-93 kişinin beş yıl boyunca statin kullanması beyhude, bu ilaçların ağır yan etkilerine katlanmaları gerekir.
Bu ayrıca şu anlama gelmektedir: Kolesterol düşürücü ilaçlar kolesterolü düşürebilir. Ama bu düşük kolesterol, ilaç alanların yüzde doksandan fazlasında kalp krizinin tekrarlanmasını önlemez. Demek ki kolesterolün düşük veya yüksek olması tek başına kalp krizi belirleyicisi veya habercisi değildir.
Bir de şu var: Adı geçen yüzde 8-9 kişinin hayatta kalması kolesterol ilaçlarına bağlı olmayabilir de. Bu kişiler kalp krizinden sonra hayat tarzlarını değiştirerek, örneğin sigarayı keserek, daha sağlıklı beslenerek, spor yaparak aynı sonuca ulaşmış olabilirler. Bir yanıltıcı bilgi derneğin geçen hafta verdiği basın toplantısında ortaya atıldı. Dernek Başkanı Prof. Dr. Oktay Ergene ABD’nin Framingham kasabasında yürütülmekte olan ünlü bir araştırmaya atıfta bulunarak şu iddiada bulundu (www.tkd.org.tr)’deki video):
Kolesterol seviyeniz 150-200 ise yaşam boyunca koroner kalp hastalığına yakalanma riskiniz yüzde 20. Eğer 225 ise risk yüzde 40’a, 300’ün üzerinde ise yüzde 90’a çıkıyor.
Ergene’ye göre, “300 üzerinde bir kolesterol değeriniz söz konusu ise koroner kalp hastalığından kaçınmak hemen hemen imkânsız.”
Dün Farmingham’ı aradım, oradaki yetkililerle konuştum ve Ergene’nin bu tespitinin gerçekle ilgisi olmadığını öğrendim.
Bana şu bilgiyi verdiler: şu kadar kolesterol varsa bu kadar risk var denemez. Çünkü kalp ve damar hastalığı riski kişiden kişiye değişir. Riski tayin etmek için kolesterol dışında başka ortak faktörleri de dikkate almak gerekir. Total kolesterol düzeyi aynı ama yaşı, cinsiyeti, kan basıncı değişik olan kişilerin riski değişiktir.bilenler http://www.framinghamheartstudy.org/ sitesinde “Risk Score Profiles” a girip değişik kategorilerde risk ölçümlerini yapabilir.
Aslında iddianın gayri ciddiliğini anlamak için Framingham’ı aramam gerekmiyordu. Kardiyoloji Derneği, kendi sitesinde 200’den düşük kolesterolü “normal” sayıyor.
Eğer 150-200 kolesterol seviyesinde “koroner kalp hastalığına yakalanma riski” yüzde 20 ise, 200 nasıl “normal” olabilir?
Türk Kardiyoloji Derneği kolesterol ilaçlarını “hayat kurtarıcı” olarak sunarak ilaç şirketlerinin ekmeğine yağ sürüyor ama prestijini yerle bir ediyor.
Sayın Münir,
7 Aralık 2011 tarihinde Türk Kardiyoloji Derneği’nin cevaplamadığı sorular başlıklı yazınızda sorduğunuz sorulara ilişkin cevaplarımız aşağıdadır, cevabımızı da köşenizde yayınlamanızı rica eder, saygılar sunarız.
1. Modern tıpta hekimlik tıbbi kılavuzlara göre yapılmaktadır. Bu kılavuzlar bizim yasalarımız gibidir. Nasıl ki bir hakim yasaya dayanarak olaya özgü bir karar verirse biz de kılavuza dayanarak hastaya özgü karar veririz. Kılavuzun aksine “ben böyle inanıyorum” diye hareket etmek bir malpraktistir, batı toplumlarında büyük cezalar gerektirir.
(Kılavuzlar o konuda bugüne kadar yayınlanmış bilimsel olarak güvenirliliği kabul edilen tüm çalışmaların uluslararası uzmanlar tarafından oluşturulan ortak yorumudur. Yeni bilimsel veriler çıktıkça kılavuzlar da güncellenmektedir)
1. Kolesterolün kalp damar hastalığı yaptığı ve kolesterol ilaçlarının kalp damar hastalığından ölümleri azalttığı ilk kılavuzun yayınlandığı 1988 yılından beri bilinen bir gerçektir. O zamandan beri yapılmış olan binlerce çalışma bu gerçeği değiştirmemiş, daha da pekiştirmiştir.
2. Bununla birlikte, bu gerçeğe inanmayanlar olabilir (bugün hala sigaranın akciğer kanseri yaptığına inanmayanlar da vardır). Böyle bir inancınız varsa bunu destekleyen bir bilimsel araştırma yaparsınız, yayınlarsınız, kılavuzun değişmesini sağlarsınız. Bilimsel kanıtlara dayanmadan inancınızı medya aracılığıyla tüm toplumla paylaşırsanız, insanların kılavuzlara göre aldığı tedavilerini bırakmalarına yol açarsanız, insanların sağlığını tehlikeye atarsınız; bu bir suçtur. Kalp krizi geçirenlerde statin ilaçları ölüm ve tekrar krizi 5 yıl içinde %8-9 önlemektedir. Ülkemizde yılda 60 bin civarında kalp krizi geçiren kişilerde bu ilaçların kullanılmasına mani olmak yılda 5000 kişinin hayatını tehlikeye atmaktadır. Bu bir toplumsal suçtur. Türk Kardiyoloji Derneği bu suçun duyurusunu yapmaktadır.
3. Türk Kardiyoloji Derneği’nin sunduğu verilerin hepsinin bilimsel kaynağı mevcuttur (kolesterolün kalp damar hastalığının yaklaşık %50’sinden sorumlu olması- INTERHEART çalışması; statin ilaçlarının ölüm, kalp krizi ve inme riskini %25-45 azaltması 4S, LIPID, CARE, HPS, WOSCOPS, AF/Tex, JUPITER çalışmaları). Bununla birlikte, kolesterolün zararlı olmadığı, kolesterol ilaçlarının faydalı olmadığı, hatta zararlı olduğu inanışını sunanların verilerinin %90’ı yalan ve yanlıştır. Zaten suç duyurumuzun ana delillerini bu verilerin yalan ve yanlış olması oluşturacaktır.
4. Türk Kardiyoloji Derneği halk sağlığını tehdit eden ciddi bir durum gördüğü için konuya müdahil olmuştur. Bu konuyla alakalı olarak en küçük bir çıkar ilişkisi yoktur. Türk Kardiyoloji Derneği’nin endüstriyle ilişkisi tamamen ulusal ve uluslararası yasalar ve etik kurallar içerisindedir. Dernekler kanunu çerçevesinde denetlenmekte ve her türlü denetime de her zaman açıktır.
5. Kolesterol ilacı yazarken tüm hekimler kılavuzlara göre hareket ederler. Bir hekimin çıkar ilişkisiyle ilaç yazdığını söylemek büyük bir itham, bir hakarettir. Her meslekte olduğu gibi aramızdan çıkabilecek çürük elmaların bile böyle bir ilişki içinde bulunması imkansızdır. Çünkü bu ilaçlar raporla verilen ilaçlardır, rapora sadece etken madde yazılır, reçeteyi genelde aile hekimi yazar, herhangi bir firmanın ilacını yazabilir, yine eczane de yazılan dışında herhangi bir firmanın ilacını verebilir. Yani bir hekimin bir ilaca yönlendirme ihtimali çok düşüktür.
Başkan
Prof. Dr. Oktay Ergene
Genel Sekreter
Prof. Dr. Mehmet Aksoy
IV. 16 Aralık, Milliyet, Metin Münir
Türk Kardiyoloji Derneği kendini ne sanıyor?
Türk Kardiyoloji Derneği kendini kalp ve damar hastalıkları konusundaki doğru bilgilerin tek kaynağı, kalp sağlığının bencil olmayan tek bekçisi sanıyor.
Kendi kendine atfettiği bu statüyü korumaya çalışırken de terbiye sınırlarını aşmaktan çekinmiyor.
Dernek genel sekreteri Prof. Dr. Mehmet Aksoy birkaç gün önce bir açıklama yaptı. Kalp ve damar hastalıkları konusunda yazan, “bazı” akademisyen ve basın mensuplarını “bilgisiz ve yetkisiz” ve “cahil ve sorumsuz” olarak tanımladı.
İsim vermedi ama “medyatik olma ve bilimsellikten uzak kitaplarını ‘best-seller’ yapma çabasındaki kardiyovasküler tıp alanında bilgisiz ve yetkisiz bazı akademisyenler”den kastettiği kişilerden birinin Profesör Canan Efendigil Karatay olduğu açık. Bu konuda best-seller kitap yazmış bir başka kişi yok.
Açık olan bir başka şey Karatay’ın akademik referanslarının ve kıdeminin Aksoy’dan katbekat üstün olduğudur.
Sağlıklı yaşam yazıları
Kimsenin kolesterol, sağlıklı yaşam vesaire konularında yazı yazmak için Kardiyoloji Derneği’nden “yetki” alma zorunluğu yoktur. Bu konulardaki doğruların tekelinin bu dernekte olduğuna inanma zorunluğu da yoktur.
Aksoy, açıklamasında, doktorlardan garip bir de istekte bulundu. “Bilimi hurafe ve dedikodulara karşı egemen kılma” çabasına şu şekilde bir destek istedi: “Hastalarınızdan statin tedavisini bırakanların karşılaşacağı Akut Koroner Sendromlar konusunda bizi zaman geçirmeden ve ilgili belgelerle bilgilendirmenizi bekliyoruz” dedi.
Allah Allah! Bu tür bilgi ve belgeler sizde yok mu? Her yıl kolesterol düşürücü ilaçların kalp hastalıklarını önleyip önlemediği konusunda sayısız araştırma yayımlanıyor. İlaç şirketlerinin cömertçe desteklediği, bir sürü konferans yapılıyor.
Yeteri kadar malzeme yok mu elinizde? Ne bekliyorsunuz doktorlardan? “Ahmet Bey, Canan Hanım’a uydu, kolesterol ilacını kesti. İki hafta sonra öldü” raporları yollasınlar, Karatay ve diğerleri hakkında dava açtığınızda elinizde delil bulunsun mudur kastınız?
Bilmeniz gerekir, Mehmet Bey. Bu doktorlardan gelebilecek bu tür bilgiler bilimsel değil “anecdotal”dır. Fıkradır, yani. Bilimsel kanıt değil.
Kolesterol ilacı
Kolesterol ilacını bırakanlar Akut Koroner Sendromlar’la mı karşılaşır? Nedir bunlar? Kolesterol ilacını bıraktı diye öldüğü kanıtlanmış hasta var mı dünyada?
Uluslararası ilaç şirketleri ürünlerini satmak için birçok yöntemler kullanırlar. Bu yöntemlerden biri ünlü profesörlere, meslek derneklerine şu veya bu nam altında para vermek, onların araştırmalarını, toplantılarını, profesyonel amaçlı gezilerini finanse etmektir. Sonra bunlardan ilaçların satışını artıracak şekilde davranmaları beklenir.
Türk Kardiyoloji Derneği ve onun yönetim kurulu üyeleri, şu veya bu nam altında, ilaç şirketlerinden para aldılar mı ve alıyor mu?
Israrla bu basit sorunun cevabını vermiyorlar. Bu sorunun cevabını vermeden, asalet esvabına bürünüp bilimi hurafe ve dedikodulara karşı egemen kılmaya çalışmak inandırıcı değil komik olur.
Düzeltme: Dünkü yazımda Geçen sene 1,8 milyon kutuya yakın kolesterol ve trigliserid düzenleyici ilaç satıldığını yazdım. Doğru sayı 14.5 milyon kutudur.
V. 17 Aralık, Milliyet, Metin Münir
İyi ilaç nasıl kötü ilaç olur
İlaç endüstrisinin iki ana kolu var: Bilimsel ve satış. Bilimsel kol yeni ilaçlar bulmak için çalışır. Satış kolu mümkün olduğu kadar çok ilaç satmak, kârı maksimize etmek için. Bu iki kol arasında daha güçlü olan satış koludur. Bunu rakamlardan anlamak mümkün.
Ecza araştırmaları konusunda dünyanın önde gelen şirketlerinden Cagedim Stratejik Veri’ye göre İlaç şirketleri 2010’da dünya çapında pazarlamaya 91 milyar dolar harcadı. (www.cegedimstrategicdata.com) Bunun %41’ini harcayan Amerika, Avrupa, Japonya’nın 10 büyük ilaç şirketi.
Tahminlere göre, bu on şirketin araştırmaya harcadığı rakam pazarlamaya ayırdığının yarısı kadardır. Yeni çok satan ilaç keşfetmekte zorlanan firmalar ellerindeki mevcut çok satan ilaçların satışını daha da artırmak için birtakım yollara başvuruyor.
Bu yollardan en etkili olanı ilaç almak için başlangıçta kabul edilmiş olan eşiği aşağıya çekmektir. Yani, hasta olmayanları ilaç almaya ikna etmektir. Bu amaçla ünlü profesörler, tıp dernekleri kullanılır, yandaş bilim adamlarına araştırmalar yaptırılır. Medya, politikacılar kandırılır. Yalanlar ve yarı gerçekler tanrı kelamı gibi halka sunulur.
Diyelim ki bir kişiyi kolesterol düşürücü ilaca başlatmak için kolesterol değerinin 250 olması lazım. Bunu 200’e, ondan sonra da 150’ye düşürülmesini sağlarsanız bu ilaçları almak zorunda bırakılanların sayısı birkaç misli artar.
Kolesterol eşiği
Nitekim kolesterol eşiği en son 2001’de düşürüldüğünde ABD’de kolesterol düşürücü ilaç alması tavsiye edilenlerin sayısı 13 milyondan 36 milyona çıktı. (Lancet vol 369, Jan 20, 2008)
Ama burada durmayacağa benziyor.
Amerika’nın ünlü Cleveland Clinic hastanesi 90 milyon Amerikalının “arzu edilenden yüksek” kolesterol düzeyine sahip olduğuna inanıyor. (http://my.clevelandclinic.org/healthy_living/cholesterol/hic_cholesterol_facts_and_fiction.aspx)
Bu rakam 15-65 yaş arası Amerikan nüfusunun neredeyse yarısıdır. Bu ölçüyü dünyaya uygulayacak olsak kolesterol ilacı alması gerekenlerin milyarlarla ifade edilmesi gerekir.
Cleveland Clinic muhtemelen 90 milyon rakamına kolesterol değerlerini aşağı çekerek ulaştı. Cleveland’a göre hedef değerler 21 yaş altındakiler için 75-169 miligram, 21 yaş üstü olanlar için 100-199 miligram olmalıdır. (Kime, neye göre, Allah bilir.)
Kolesterol düşürücü ilaçların kalp krizi geçirmiş ve kalp hastası 30-80 yaş arası hastalarda ölümü geciktirici bir rol oynadığı tıp âleminde tartışmasızdır.
Kalp hastası olmayan, ileride olmamak için kolesterol düşürücü ilaç alanların ise bundan bir yarar sağladığı şüphelidir. Bu konuda kesin ve ikna edici bilimsel veri yoktur. Kolesterol ilaçlarını alanların büyük çoğunluğunu bunlar teşkil ediyor. Bunları ilaca bağlamak iyi bilim değil iyi pazarlamadır.
Eşiği aşağıya indirip ilaç satışlarını artırma şeker hastalığında ve osteoporozda da hasta olmayanlara satmak başarılı bir biçimde uygulanıyor. Burada da fayda “hastalara” değil ilaç şirketlerinedir. (March 2011, Vol 101, No 3/American Journal of Public Health)
İlaçlar sadece “kanıta dayalı” yani keşfedildikleri ve ruhsat aldıkları amaçlar için kullanılsalar satışları çok düşük olacaktı. Bu ilaç şirketlerinin işine gelmediği için geliştirildi anlattığım pazarlama taktiği.
Metin Münir mmunir@milliyet.com.trmmunir@milliyet.com.tr
Kolesterol değil metot tartışması!
‘Halkın kafasının karışması çok iyi bir şeydir.’
Hasan Bülent Kahraman / Sabah, 15 Aralık 2011
Büyüdükçe büyüyor. Bu ilaçların bugünkü kullanımını yanlış bulup eleştirenler vurdukça, konu, un çuvalı gibi tozdukça tozuyor. Hemen belirteyim ben tıp doktoru değilim. Hiç işin o bölgesine girmem. Ama ortada bir metodoloji sorunu olduğunu görüyorum. Görünce suskun kalmayı kabul edemiyorum. Bakın neden…
***
Benim de dostum olan Prof. Dr. Ahmet Rasim Küçükusta’nın bu konudaki yazılarına eski tabirle geç muttali oldum. İzleyince kolesterol konusunun başka boyutları olduğunu fark ettim. Hele benim de başıma aynı hadise gelip bir doktor normalin (o da hangi normal?) biraz üstündeki kolesterolüm için ilaç kullanmam gerektiğini söyleyip öteki doktor buna gerek görmeyince oturup metot bakımından bu konuyla uğraşmaya başladım. Eh ne de olsa serde “profesörlük” var, metot meseleleri de beni öteden beri ilgilendirir.
***
Kolesterol ilacı kullanımı konusunda bilim dünyası ikiye ayrılmış durumda. Yeni araştırmalar beyin veya kalp krizi geçirmemiş insanların bu ilaçları koruyucu olarak kullanmasını doğru bulmuyor. Oysa bilhassa bizde bu ilaçların yaygın kullanımı koruma amaçlı. Yani “80 yaşına yatırım” için kullanılıyor. Oysa tıpta spor yapmak, kilo almamak gibi “yapısal” düzenlemeler dışında ve bir klinik tabloyu düzeltmek dışında, “geleceğe yatırım imkânı” bulunmuyor. Bu koruma işinin standartlaştığı tek alan aşılar. Ötesi yok.
Kolesterol ilaçlarının koruma getirmediğini kanıtlayan kapsamlı araştırmalar var. İki denek grubu alınıyor. Bir gruba kolesterol ilacı veriliyor. Diğerine verilmiyor. İki grubun da kalp krizi geçirme oranı aynı. Zaten işin başlangıcı da karışık: Önce kolesterol var. Sonra kötü kolesterol bulunuyor. Onun bu şekilde sorun doğurmadığı görülünce bu defa ultra kötü kolesterol icat ediliyor.
***
Buradan iki sonuç çıkıyor. Birincisi, Küçükusta’nın da içinde bulunduğu grup, dünyada da, kolesterolün klinik değil laboratuvar tablo olduğunu öne sürüyor. Bir kötü kalpli düşman değil yani kolesterol. Yararları da var. Öyle olunca bu grup, söz konusu ilaçların yanlış kullanımını gündeme getiriyor. Koruyucu olarak işe yaramıyorsa niye koruyucu maksatla kullanalım?
Bu çok hayati bir soru ve problem. Çünkü ardında ilaç endüstrisi yatıyor. Onun mekanizmaları var. Şimdi Milliyet gazetesinde Metin Münir de aynı konuyu irdeliyor. İlaç endüstrisi ilaç kullanımından dehşetli kazançlar sağlıyor. Bu bakımdan da tıp uygulamalarıyla oynuyor. Bir örnek tansiyon ilaçları. Normal yüksek tansiyon daha önce 12 kabul edilirken 11’e indirildi. Şimdi 10’a düşürüp düşürmeme tartışılıyor. O bir sayılık farkta milyarlarca dolarlık ilaç kullanımı yatıyor.
***
Bir kere konunun bu yanıyla ele alınıp enine boyuna tartışılması gerekir. İlaç firmalarının ve doktorların bu uygulama “şaibelerinden” arınması şart. Bir televizyon programında Prof. Küçükusta’nın bu konudaki sorusunun karşı görüşü savunan diğer iki doktor tarafından cevapsız bırakıldığını Metin Münir yazıyor. Dolayısıyla kolesterol ilacı- piyasa- doktor ilişkisini aydınlatmadan “yararlıdır” diyenlerin pozisyonlarını savunması çok zor.
***
Öte yandan bir bilimsellik ve bilimsel yöntem sorunu söz konusu: Prof. Küçükusta ve Prof. Karatay’ı kolesterol ilaçlarının profilaktik/ koruyucu kullanımını savunan iki doktorla birlikte televizyonda izledim. Karşı taraf ortaya getirilen araştırmalardan haberdar görünmediği gibi söylenenleri dikkate almayan cevaplar veriyordu.
Yani ortada metot tartışmasının yapılacağı bir zemin yoktu. Karşı taraf sürekli olarak bu zemini kaybederek bir zihin bulanıklığı yaratıyordu. Verdikleri yanıtlar eski modelin cevapları idi. Oysa eski metot hâlâ savunulabilir, kullanılabilir ama hiç değilse yeni yöntemin gerçekliği kabul edilebilirdi. Ya da en iyisi, zikredilen çalışmalar yanlışsa o araştırmaları aşan yeni araştırmalara referans verilir, mantıksal deyimiyle Prof. Küçükusta ve Karatay “değillenirdi.”
Bu yapılmadı. Yapılmıyor. Yapılmadığı gibi kolesterol karşıtı grup ortaya yeni bir iddia atıyor “halkın kafası karıştırıldı” diyor ki, o daha da önemli.
***
İyidir bazı kafa karışıklıkları
Kolesterol ilaçlarının koruyucu olamadığını söyleyen kesimin görüşleri cevaplandırılmıyor. Ama onun yerine başka bir propaganda yapılıyor. Halkın kafası karıştırıldı, hastalarımıza ilaç yazamıyoruz deniyor.
***
Bir kere halkın kafasının karışması çok iyi bir şeydir. Benim de kafam karıştı. Ve çok iyi oldu. Nedenini pazartesi günü belirttim. Bir doktor bana kolesterol ilacı yazdı, diğeri kullanma dedi. Şimdi kullanmıyorum. Çünkü biraz çalışıp “kullanma” diyenin gerekçesini daha haklı buldum. Öyleyse “ilaç veremiyoruz” diyenlerin yapması gereken bir şey var: televizyon programlarında, gazetelerde, internet sitelerinde, çalışacaklar, bu hapların koruyucu olarak kullanımı yanlıştır diyenlerin görüşlerini bilimsel olarak çürütecekler. Değilse o maksatla ilaç vermeyecekler. Verdikleri zaman karşılarındaki hastayı ikna edecekler. Bu konuda inandırıcı olacaklar. Sorun orada; güven kaybında.
***
Anti-kolesterol lobisi (yani yüksek kolesterol zararlıdır diyenler) güven yitirdi, inandırıcı değil. Ben bunu dışarıdan bakan bir hakem olarak görüyor ve söylüyorum. Çünkü gene kolesterol lobisi (yani kolesterol tepeden tırnağa zararlı değildir diyenler) bir iddiada bulunuyor, diyor ki, kolesterolün bu derecede kötülenmesinin altında ilaç şirketlerinin payı, rolü, etkinliği vardır. Kardiyoloji Derneği de bu konuda aydınlatıcı, inandırıcı, güven verici bir açıklama yapmıyor. İşte bu nokta ortalığın karışmasına yol açıyor. Eğer kardiyologlar hastalarına ilaç kullandırtamıyorsa öncelikle bu güven sorununu aşmak zorundadır. Bu bakımdan halkın kafasının karışması çok iyi olmuştur.
Çünkü tıp aynı zamanda bir toplumsal olgudur. Sağlık sistemi ve uygulamaları bir politika konusudur. Değişik politik modeller tıp konularına değişik biçimlerde yaklaşır. Bu derecede toplumsallaşmış bir konuda halk sürekli olarak bilgilendirilmek, farklı görüşleri karşısında tartışır bulmak hakkına sahip olmayacak mı?
***
Ayrıca, dünyanın her yerinde bilimsel bilginin popüler bir dille halka, sonuna kadar bilimsel gerçeğe sadık kalınarak, anlatılması elzemdir. Aksi takdirde bilimin hegemonyası başlar. Bilim mutlaklaşır, dogmatikleşir. Bilim adamı Tanrılaşır. Oysa bilimin demokratizasyonu son derecede önemlidir. Bu, halka sorarak bilim yapılır demek değildir. Bilim halka anlatılmalıdır manasına gelir.
Tıp dünyası bu bakımdan diğer bilim alanlarına oranla daha da ilginç bir yerdedir. Bugün hasta hakları diye özel bir kavram ve alanın mevcudiyetinden söz ediyoruz. Doktor Tanrı değildir. Doktor her adımda, her aşamada hastasına bilgi vermek, sürdürdüğü tedaviyi, kullandığı yöntemi onunla paylaşmak zorundadır. Bu ilaç kullanımı bakımından da böyledir.
***
İnsanlar şu sıralar haddinden fazla tıp bilgisine muhataptır, sağlık konularına açık hale gelmiştir ve sağlık bir “saplantıya” dönüşmüştür. Sağlıkla ilgili bir endüstri söz konusu. Her endüstri gibi parayla ve kazançla iç içe. Doğaldır. Ama bu sektörün bir parçası da hekimlerdir. Dolayısıyla hekim bu kazanç-çıkar dünyasında konumunu son derecede dikkatle saptamak zorundadır. Bu bir bilimsellik ve etik meselesidir.
Türkiye’nin bu konuda evrensel şartları kabul etmesinin ve uygulamasının zamanı geldi geçiyor. Öyle olmasaydı bu tartışma başka türlü cereyan ederdi.
***
Şartlar bu iken, belli bir grubun kolesterolle ilgili gerçekleri ortaya dökmesi, bu alandaki ilaç kullanımını sorgulaması niye yanlış olsun? Ben yöntem olarak doğruluk- yanlışlık sorgulaması yapıyorum. Elbette verilen bilgiler arasında yanlış olanlar yer alabilir. Ama bilim dünyası dogmaların değil karşılıklı sınamaların, güreşmelerin alanıdır. İnsanlar çıkarlar, görüşlerini söylerler.
Kişisel olarak bu konuda öncü olan Prof. Ahmet Rasim Küçükusta’nın yanılmasını çok istiyorum. Dilerim ki, tek bir kolesterol hapı kullanayım, onunla kolesterolüm kontrol altına alınsın, böylelikle de kalp krizi tehlikesinden ebediyen uzak kalayım. Ama öyle değil işte. Kardiyologlar öyledir diyorsa bunun böyle olduğunu anlatmalı, beni ve benim gibi milyonlarca insanı ikna etmelidir. Bu da şikâyetle değil, popülizm yaparak, demagojiye sığınarak değil, bilimsel bilgiyi ortaya koyarak, inandırıcılıkla, gerçekleştirilebilir.
***
Ağlama duvarında değil tıp alanındayız.
***
İyidir eski köye yeni adet
Şu kolesterol konusunda son bir noktaya değinerek, tartışmanın özeti olduğuna inandığım bir noktayı vurgulayarak bu konuyu kapatayım.
***
Konunun bir yöntem tartışması olduğunu söyledim. Kaçınılmazdır bu tür zıtlaşmalar.
Eğer bilimin çizgisel (lineer) bir gelişme gösterdiğini kabul edersek bu daha çok böyledir. Belli bir bilgi üretilir. Bu bir model (paradigma) oluşturur. Bir noktadan sonra o artık dünyayı açıklamaya yetmez. O zaman modeli değiştirmek gerekir. Thomas Kuhn’un çok önemsenerek, insanların haddinden fazla heyecanlanarak tekrarladığı görüşü budur, Bilimsel Devrimlerin Yapısı isimli kitabında.
Bilim alanında dünyayı açıklamakta yetersiz kalan eski bilginin yenilenmesi doğal ve kendiliğinden bir gelişmeyle olmuyor. Ölçülebilir, sınanabilir, deneylenebilir bilgi alanında, bir modelin doğruluğunu daha ileri araştırmalarla sınamak her zaman mümkün. Eğer o ileri çalışmalar bir önceki sonucu doğrulamıyorsa eski model aşılmış demektir.
Kolesterol konusunda böyle oldu. Daha sonra yapılan çalışmalar daha öncekileri doğrulamıyor.
O zaman eski modeli değiştirmek gerekiyor. Eğer bilimsel düşünüyorsak bundan daha doğal bir şey olamaz. Bilim varsa, laboratuvar- sınama- ölçme denklemi kuruluyorsa bunun için kuruluyor. Bilimin dogma olmadığını gösteren yöntemsellik de budur.
Aksini savunmak, yapılan araştırmayı dikkate almamak dogmatizmdir.
***
Ben işin bu yanına bakmak istiyorum. Ne var ki, kolesterol tartışması sadece bununla sınırlı olmadı, kalmadı. Tersine, işin içine hiç hoşlanmadığım başka boyutlar girdi. İlaç firmalarının mevcudiyeti, yarattıkları imkânlar tartışmanın bir başka boyutunu meydana getirdi. Dolayısıyla konuyu sadece soyut bir yöntem tartışması olarak ele almamız artık mümkün değil. Mevcut kısıtlamayı aşmanın tek çaresi Türk Kardiyoloji Derneği’nin (TKD) çıkıp açıklamalar yapmasıdır. Bu bir.
İkincisi, Sağlık Bakanlığı Etik Kurulu var. Onun ilaç firmaları- araştırmahekim- çıkar ilişkisini çok somut ve hatta sert kurallara bağlaması gerekiyor. Sadece kolesterol ilaçları bakımından değil her ilaç için bu ilke, kural, koşul geçerlidir, geçerli olmak zorundadır. Öyle anlaşılıyor ki, o protokoller bakımından ciddi bir boşluk var ortada ve onun behemehal doldurulması zorunlu.
***
Bilimsel bilgi sınanabilir, değillenebilir, değiştirilebilir bilgidir. Eskiden kullanılan kabuller değişir. Ama böyle bakınca karşımıza daha da şaşırtıcı bir durum çıkıyor. İlerlediği, geliştiği, yeni olanaklar kazandığı su götürmez bir gerçek olan tıp alanında konvansiyonel, bir manada geleneksel bilgi, ne kadar hızla değişmelidir ve eski paradigmalar nereye kadar kullanılmalıdır?
Amerika’da ilaçların kullanımını uzun araştırmalardan sonra onaylayan FDA herhangi bir tartışmalı konuda bir hakemdir. O henüz onaylamamışsa hiçbir hekim o ilacı yazamaz. O doğrulamamışsa hiçbir uygulamayı hekimler öneremez. Biz “icat eden” bir ülke değiliz. “Oradan” geliyor bize ilaçlar ve tıp teknikleri, araçları. İnsanlar da belli hekimlik önermelerini böyle bir kurumun bilgisi olmaksızın kabulleniyor. Çünkü o kurumların etkinliği gündelik hayata, sokaktaki insana uzanabilmiş değil. O eksiklikten doğan sağlıksız durumu engelleyecek tek şey bilgi ve etik sahibi hekimlerin, hocaların yanlış uygulamaları işaret etmesidir.
Bu şartlar altında serbest tartışma ve bilimsel bilginin gündelik mecralarda popülerleştirilmesi şart. Ama bunun bir koşulu olmalı. Her gece televizyona çıkıp ebegümeci, susam ve karpuzla kanserin tedavi edilebileceğini, engellenebileceğini söyleyen onkoloji profesörlerinin bulunmasına izin var da, hâkim bir modeli sorgulayan profesörlere mi izin yok? TKD bu noktada da yeni bir durum değerlendirmesi yapmalı.
Tam tersini düşünüyorum. Daha çok tartışılmalıdır her şey. Eksinin aşılması zordur.
Hele işin içinde sanayi, üretim ve kâr varsa daha da zordur. Ama Malraux haklıydı, “bir insan hayatı hiçbir şeydir ama hiçbir şey bir insan hayatının yerini tutamaz” derken.
***
İyidir çok “icat çıkarmak” ve “eski köye yeni adet” getirmek..
