Doğduktan 2-3 gün sonra yenidoğan çocukların topuklarından kan alınarak bazı doğumsal metabolizma hastalıklarının erken teşhisi ve tedavisi mümkün olabiliyor. Fakat halkın bu konuda yeterli bir fikre sahip olduğunu sanmıyoruz. Bu nedenle bültenimizin yeni sayısını bu konuya ayırdık. Editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın konuyla ilgili sorularımıza cevap veriyor.
Yenidoğan çocukların topuklarından kan alınarak bazı hastalıkların erken teşhisi mümkünmüş. Hangi hastalıklar bunlar hocam?
Aslında çok sayıda hastalık var ama üç tanesi çok önemli ve bunların yenidoğan bir çocukta yapılması kanunen zorunlu. Bu hastalıklar 1. Fenilketonüri, 2. Doğumsal hipotiroidi ve 3. Biotinidaz yetersizliği. Bunlardan ilk ikisi erken tedavi edilmezse motor hareketlerde ve zekâ geriliğine yol açıyor. Üçüncüsü olan biotinidaz yetersizliğinin ağır tipleri ise ölümle sonuçlanıyor. Hâlbuki erken teşhis edildiğinde bu çocukların tamamı normal hayatlarını sürdürebiliyorlar.
Bu hastalıklardan biraz bahsedebilir misiniz?
Tabii. İlk önce benim uzmanlık alanıma giren fenilketonüriyi anlatayım isterseniz.
İyi olur, fenilketonüri nasıl bir hastalık?
Bildiğiniz gibi proteinler 20 amino asitten oluşuyor. Fenilalanin bu 20 amino asitten bir tanesi. Bu vücutta tirozin dediğimiz bir başka amino aside dönüşüyor. İşte fenilketonürili çocuklarda bu dönüşümü sağlayan enzim (fenilalanin hidroksilaz) eksik. Bu nedenle fenilalanin birikiyor ve tirozin azalıyor.
Fenilalanin insan vücudu için çok gerekli ama fazlası beyin için son derece zararlı. Çocuğun motor gelişimini yavaşlatıyor ve geri zekâlı yapıyor. Tirozin isimli amino asitin azalmasının da zararları var. Tirozin düşüklüğü melanin sentezinin azalmasına yol açıyor. Bu nedenle bebekler esmer doğsalar bile zaman içinde göz ve saç renkleri açılıyor. Sarışın ve mavi gözlü oluyorlar. Tirozin eksikliği dopamin ve norepinefrin gibi önemli sinir ileticilerinin azalmasına yol açıyorlar. Bu nedenle tedavi edilmemiş çocuklar hiperaktif ve otistik oluyorlar.
Bu bebekler anne karnında da hastalıktan etkileniyorlar mı?
Bereket ki hayır. Bebek doğduğu zaman tamamen normal oluyor. Çünkü anne karnında fazla fenilalanin göbek bağı aracılığı ile anne kanına geçiyor ve orada temizleniyor. Bu nedenle doğumdan hemen sonra hastalığın teşhis ve tedavi edilmesi çocuğun hayatını kurtarıyor.
Tedavi erken yapılmasa neler oluyor?
Göbek bağı kesilip bebek beslenmeye başlayınca kanda fenilalanin seviyesi artıyor yavaş yavaş hastalık belirtileri ortaya çıkıyor. Bebek yeteri kadar kilo alamıyor ve büyümesi yavaşlıyor. Kusuyor. Çevreye olan ilgisi azalıyor. İlk ayda 3-4santim büyümesi gereken kafa çevresi genişlemiyor ve kafaları küçük kalıyor. Bebek iki aylık oluyor, başını tutamıyor, gülücük atamıyor. Zamanı gelince emeklemiyor, oturmuyor, konuşması gecikiyor, yürümüyor.
Ne feci, bu hastalığın kalıtımla ilgisi var mı?
Fenilketonüri tamamen kalıtsal bir hastalık. Anne ve baba hastalığı taşıyor ama kendilerinde belirtiler yok. Ama genetik yükü var. Hastalık taşıyan genler karşı karşıya geldiğinde çocukta hastalık ortaya çıkıyor. İhtimal %25. Yani 4 çocuktan biri hasta oluyor. Ama bir hasta ise diğer doğan çocukların üçünde hastalık olmaz diye bir şey yok. İhtimal yine %25. Yani icabında hiçbir çocuk hasta olmuyor, icabında bütün çocuklar hasta olabiliyor. Hasta olmayan çocukların üçte ikisi de taşıyıcı oluyorlar. Sadece %25 çocuk genetik açıdan sağlam olabiliyor.
O zaman akraba evliliği çok tehlikeli
Evet çok tehlikeli, diğer genetik hastalıklar gibi. Akraba evliliği varsa hastalık tabii ki çok daha fazla görülüyor. Bunu önlemenin en önemli yolu, akraba evliliklerini azaltmak. Türkiye’de de maalesef yüzde 21 oranında akraba evliliği var.
Bu hastalık hangi oranda görülüyor?
Fenilketonürinin 4 binde bir gibi bir sıklığı var Türkiye’de; dünyada en çok görüldüğü ülkeler Türkiye ve Suudi Arabistan. Dünyada bu oran ortalama 10 binde bir, yani bizde dünya ortalamasının 2.5 katı kadar daha fazla görülen bir hastalık.
Evli çiftlerin taşıyıcı olup olmadığı anlaşılabiliyor mu?
Hastalığın geni biliniyor ama bu geni saptayan pratik bir test henüz yok. Bazı taşıyıcıların kan fenilalanin düzeyleri yüksek olabiliyor.
Doğduktan sonra bu hastalık nasıl teşhis ediliyor?
Artık çok kolay, doğumda topuktan alınan kanla belirlenen hastalığı daha başındayken tanımamız ve önlememiz mümkün. Bu testlere yenidoğan metabolik tarama testleri deniyor. Özellikle vurgulamak istiyorum, Türkiye’de bütün sağlık ocaklarında bu testler yapılıyor. Bunun duyurulmasında basına da önemli görevler düşüyor. Çünkü bizim verdiğimiz konferanslar ancak belli kitlelere hitap ediyor. Basın ise daha büyük kitlelere ulaşabiliyor.
Test bebek doğduğu anda mı alınıyor?
Hayır, çünkü bebek doğduğunda anne temizlediği için fenilalanin düzeyleri normal çıkıyor. Bebekte bu hastalığın teşhis edilebilmesi için bebeğin yeteri kadar proteinli bir gıda alması gerekiyor. Bu nedenle test ideal olarak ikici günün sonunda alınmalı. Bu süre 7. günü geçmemeli. Eğer test ilk gün alındıysa bir hafta sonra bebek kontrole geldiğinde kesinlikle tekrarlanmalı.
Bu hastalık nasıl tedavi ediliyor?
Bu çocukların büyük sorunu, sebestçe doğal protein yiyememeleridir. Et, süt ve yumurta gibi proteinden zengin yiyecekleri aldıkları zaman, hastalıkları ağırlaşıyor. Onun için bu proteinlerin ya çok az verilmesi gerekiyor. Fenilalanin dediğimiz bu madde sebzelerin içinde daha az bulunuyor. O nedenle bitkisel kaynaklı yiyecekler daha serbest yenilebiliyor. Ama yine de baklagiller ve ekmeğin içindeki bitkisel protein miktarları düşük değil.
Bu hastalar süt olarak fenilalanini çıkartılmış bazı mamaları yiyebiliyorlar. Ama bunlar yurt dışından geldiği için, çok yüksek fiyatlara satılıyor. Fenilalanini düşük olduğu için anne sütünü kesilmiyor.
Fenilketonüri hastalarını bu işte uzmanlaşmış doktorların takip etmesi gerekiyor. Bu hastalık kan fenilalanini seviyeleri kontrol edilerek takip ediliyor.
Yenidoğan taramasında hipotiroidi için de kan alıyorlar değil mi?
Tiroid hormonlarının yetersizliğine bağlı olarak gelişen klinik tabloya hipotiroidi deniyor. Doğumdan önce veya doğumla birlikte ortaya çıkan tiroid yetersizliğine konjenital hipotiroidi, hayatın daha sonraki dönemlerinde ortaya çıkan tiroid yetersizliğine ise edinsel hipotiroidi deniyor. Yenidoğan taramasında taradığımız ise konjenital hipotiroidi.
Konjenital hipotiroidi hangi sebeplerden dolayı oluyor?
Konjenital hipotiroidinin %80 nedenleri tiroid bezinin olmaması ya da çok küçük olmasıdır. İyot eksikliği ve annenin bazı ilaçları kullanması gibi daha az görülen nedenleri de var. Hastalık genetik değil; her 3000 doğumda bir görülüyor. Kızlarda 2-3 kat daha fazla rastlanılıyor.
Konjenital hipotiroidinin ne gibi bulguları var?
İyot eksikliğine bağlı olanlar hariç yenidoğan döneminde klinik bulgular çok silik. Ama yine de yenidoğan döneminde bazı bulgular olabiliyor. Bu bebeklerin genellikle boyun ön bölgesinde aşırı yağ dokusu vardır. Alın saç çizgisi de düşük oluyor. Ön bıngıldak geniş olarak saptanıyor. Normalde nadiren açık olan arka bıngıldak da bu çocuklarda açık olabiliyor.
Resim 1. Yenidoğan bir bebekte hipotiroidi.
Anne ilk dikkatini çeken bebeğin zor beslenmesi, sürekli uyuklaması ve normal (fizyolojik) bebek sarılığın iki haftadan fazla sürmesi. Ama bütün bu belirtilerin hiç birisi hipotiroidiye özgü değil. Bu nedenle yenidoğan döneminde klinik belirtilere bakılarak teşhisi düşünmek oldukça zor. Teşhis gecikirse motor gerilik ve zekâ geriliği oluyor. En iyisi hastalık belirtileri ortaya çıkmadan teşhisi koymak. İşte bu yüzden yenidoğan taraması çok önemli.
Bebek kırkını çıkarttıktan sonra artık klinik belirtiler barizleşmeye başlıyor. Bir kısım belirtiler ödeme (miks ödem) bağlı.
Ödemin yüzde olması kaba yüz çizgilerine, gırtlakta olması ses kalınlaşmasına ve solunumun tıkanmasına, dilde olması dil büyüklüğüne, bağırsakta olması kabızlığa ve vitamin/mineral emilimi bozukluklarına ve kansızlığa yol açıyor. Saçlar kaba, kuru ve kırılgan oluyor.
Bir kısım hipotiroidi bulguları ise bazal metabolizma yavaşlamasına bağlı bulgular oluyor. Bunların başında tansiyon düşüklüğü, nabız yavaşlaması, terleme azlığı, soğuğa tahammülsüzlük, kolay yorulma, bitkinlik, reflekslerde azalma, kronik yorgunluk, letarji, depresyon ve konsantrasyon yetersizliği geliyor.
Hipotiroidid karotenin, A vitaminine dönüşümü azaldığı için deri sarımsı bir renge dönüyor (karotenemi). İnsanlar karaciğerde bir hastalık var mı diye şüphe ediyorlar. Karaciğer hastalıklarındaki sarılıklarda göz akları sarı oluyor, halbuki karotenemide göz akları sararmıyor. Hipotiroidide kalp büyümesi ve kolesterol yüksekliği de saptanıyor.
Ama esas can sıkıcı bulgular motor-mental gelişim geriliği ile ilgili. Hastanın başını tutması, oturması ve yürümesi gecikiyor. Kaslar gevşek, boy kısa kalıyor. Kemik yaşı çoğu kez boy yaşından geri. Değişik derecelerde zekâ geriliği oluyor.
Çoğu hipotiroidili çocukta seksüel gelişme kemik yaşı geriliği oranında gecikiyor.
Tarama nasıl yapılıyor?
Tarama fenilketonüri taraması ile birlikte yapılıyor. Primer hipotiroidide tiroid hormonları (T3 ve T4) düşük, TSH ise 2.0’ın üzerinde oluyor. T4 ve TSH birlikte düşük ise (bu oldukça nadir) merkezi hipotiroidi düşünülüyor. Yenidoğan taramasında sadece TSH’nın yüksek olup olunmadığına bakıldığı için merkezi hipotiroidiler atlanabiliyor.
Üçüncü taranan hastalık biotinidaz yetersizliği, bu hastalık hakkında biraz bilgi verir misiniz?
Biliyorsunuz biyotin bir B kompleks vitamini ve diyet ile alınan biyotinin çoğu kompleks halinde. Biotinidaz, gastrointestinal sistemden emilen kompleks biyotini serbest biyotine çeviririyor. Biotin dört ayrı enzimin çalışmasını sağlıyor.
Biotinidaz eksikliğinin ağır tiplerinde metabolik asidoz, saç dökülmesi, deri döküntüleri (sebore) ve inatçı havaleler oluyor. Tedavi gecikirse ağır vakalar hemen ölüyorlar. Halbuki tedavi çok etkili olup günde 5-10mg aktif biyotin ömür boyu veriliyor.
Biotinidaz yetersizliği dünyada 1:60,000 sıklığında görülüyor. Türkiye hastalığın Dünya’da en sık görüldüğü ülke (1:10,000).
Prof. Dr. Ahmet AYDIN
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fak.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
Metabolizma ve Beslenme Bilim Dalı Başkanı
(www.beslenmebulteni.com) (besahmet@yahoo.com)
KAYNAKLAR
