Kalp damar hastalıklarının önlenmesinde 11 öneri

Amerikan Kalp Birliği Beslenme Komitesi (American Heart Association Nutrition Commitee), kalp damar hastalıklarının (KDH) önlenmesini amaçlayan yazılı yeni önerilerde bulundu. Bu önemli yazının orijinali 4 Temmuz 2006, Circulation dergisinde, Doç. Dr. Doğan Yücel ‘ tarafından yapılan Türkçe tercümesi ise 15 Eylül 2006 tarihli Cumhuriyet-Bilim Dergisinde yayınlandı. Yazının sonunda editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın her zamanki gibi konuyu yorumluyor.

Kalp damar hastalıklarının önlenmesinde 11 öneri

Amerikan Kalp Birliği Beslenme Komitesi (American Heart Association Nutrition Commitee), kalp damar hastalıklarının (KDH) önlenmesini amaçlayan yazılı yeni önerilerde bulundu. Bu önemli yazının orijinali 4 Temmuz 2006, Circulation dergisinde, Doç. Dr. Doğan Yücel ‘ tarafından yapılan Türkçe tercümesi ise 15 Eylül 2006 tarihli Cumhuriyet-Bilim Dergisinde yayınlandı. Yazının sonunda editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın her zamanki gibi konuyu yorumluyor.

Amerikan Kalp Birliği Beslenme Komitesinin önerileri erişkinlere ve 2 yaşından büyük çocuklara yönelik. Önerilerle amaçlanan ise şunlar;

• Sağlıklı bir diyet sürdürmek
• Sağlıklı bir vücut ağırlığına sahip olmak
• Kanda düşük dansiteli lipoprotein kolesterolü (LDL-C; “kötü kolesterol”), yüksek dansiteli lipoprotein kolesterolü (HDL-C; “iyi kolesterol”) ve trigliserit düzeylerini istenen rakamlara getirmek
• Normal tansiyona (kan basıncına) sahip olmak
• Normal kan glükoz düzeyine sahip olmak
• Fiziksel aktivite göstermek
• Tütün kullanmamak, tütün ürünlerine maruz kalmamak

Amerikan Kalp Birliği’nin diyet ve yaşam biçimi üzerine önerileri şu başlıklar altında özetlenebilir:

1. Bol sebze ve meyve. Sebze ve meyvelerin çoğunda yeterli miktarda besin maddesi vardır, aynı zamanda kalorileri düşüktür ve çok miktarda lif içerirler. Dolayısıyla, sebze ve meyveler fazla enerji vermeden yeterli besin sağlarlar. Yapılan çalışmalar sebze-meyve ağırlıklı diyetin tansiyonu düşürdüğünü ve KDH riskini, özellikle de inme riskini, azalttığını göstermektedir. Bu etki sebze-meyvelerin içerdiği maddelere de bağlı olabilir, diyetten diğer yiyeceklerin çıkarılmasına da… Özellikle koyu renkli sebze-meyveler önerilmektedir. Örneğin ıspanak, havuç, şeftali, kiraz, çilek vb. Meyve sularının, hem doygunluk sağlamamaları, hem de lif içermemeleri nedeniyle, meyve yerini tutmayacağını de belirtelim.
2. İşlenmemiş taneli, bol lif içeren yiyecekler. Bunlar hem diyetin kalitesini artırırlar, hem de KDH riskini düşürürler. Lifli diyet mide boşalmasını geciktirerek doygunluk sağlar; böylece alınan kalori miktarı da düşer. Ayrıca vücutta sentezlenen kolesterol miktarını düşürürler. AHA, taneli yiyeceklerin en az yarısının işlenmeden alınmasını öneriyor.
3. Haftada en az iki kez balık. Balık eti, özellikle de yağlı balık eti, çok uzun zincirli omega-3 çoklu doymamış (poliansature) yağ asitlerince zengindir. Haftada iki kez balık yenmesi erişkinlerde birden ölüm ve koroner kalp hastalığı nedeniyle ölüm riskini azaltmaktadır. Ayrıca, dolaylı olarak balık yağları, diğer besinlerle alınan ve KDH riskini artıran zararlı yağların da (doymuş yağlar ve trans yağ asitleri) diyetten çıkarılmasına yol açar. Ancak, balık etinin çevre kirliliği nedeniyle aşırı miktarda civa ve bazı organik toksik kimyasallar içerebileceğini de vurgulamak gerekiyor. Bu yüzden yenecek balığın kaynağının iyi bilinmesi, pişirmeden önce derisinin ve yüzeydeki yağlarının uzaklaştırılması öneriliyor.
4. Az doymuş yağ, trans yağ asidi ve kolesterol. Günlük enerjinin en fazla %7’si doymuş yağ, %1’i trans yağ asidi olabilir; kolesterol ise günde 300 miligramı geçmemeli. Bu hedeflere ulaşmak için yağsız et ve sebze, yağsız süt ürünleri yemek ve diyette margarinleri en aza indirmek gerekiyor. Doymuş yağlar ve trans yağ asitlerinin LDL kolesterolü (kötü kolesterol) artırdığı iyi biliniyor. Fazla kolesterol alımı da LDL kolesterolü artırır. Diyette kolesterolün başlıca kaynağı yumurta, et ve süt ürünleri. Diyetteki toplam yağ miktarı ise %25-35 ile sınırlandırılmalı.
5. Şekerli yiyecek ve içeceklerden kaçınmalı . Tüm dünyada, ticari dürtülerin de etkisiyle, her geçen yıl, diyetle alınan toplam enerjinin daha fazla kesimi şeker katılan içeceklerden geliyor. Şekerli yiyecek ve içecekler fazla kalorileri nedeniyle şişmanlığa yol açıyorlar. Şekerli içecekler doygunluk da vermediklerinden, kişi daha fazla enerji alıyor. Günümüzde şişmanlığın başlıca nedenlerinden biri şekerli içecek kullanımı.
6. Tuza dikkat. Fazla tuz (sodyum klorür) alınışının yüksek tansiyona yol açtığı iyi biliniyor. Tuz kısıtlaması, tansiyonu normal kişilerde yüksek tansiyon gelişimini önlüyor, yüksek tansiyonlularda ise tedaviyi kolaylaştırıyor. Tuz kısıtlaması yaşa bağlı tansiyon yükselmesini azaltıyor, damar sertliği (ateroskleroz) ve kalp yetmezliği riskini düşürüyor. Potasyum oranı yüksek diyet, tansiyonu düşürüyor, aşırı sodyum alımına bağlı yüksek tansiyonu da önlüyor. Sodyum alımı günde 1.5 gramı geçmemeli denilse de, bunu başarmak çok güç göründüğünden, şimdilik günde 2.3 gramı (günde 100 milimol) geçmeyecek bir miktar öneriliyor.
7. Alkol. Az miktarda alkol alımının KDH riskini azalttığı biliniyor. Ancak, diğer yararlı yiyecek içeceklerden farklı olarak, sadece KDH riskini azaltması nedeniyle alkol alımının teşvik edilmesi doğru bulunmuyor. Çünkü alkol bağımlılık yapan bir içki ve aşırı alındığında hem sağlığı olumsuz yönde etkiliyor, hem de toplumsal uyumsuzluklara yol açıyor. Alkol aşırı miktarda alındığında kanda trigliserit düzeyini artırıyor, tansiyonu yükseltiyor, karaciğer hasarına yol açıyor, fiziksel bağımlılık yapıyor, trafik ve iş kazalarına kapı açıyor. Alkolün meme kanseri riskini de artırdığı belirtiliyor. Bunun için de, günde alınan alkol miktarının erkeklerde iki kadehi, kadınlarda bir kadehi geçmemesi öneriliyor. Alkolün aynı zamanda proteinler ve karbonhidratlara oranla kalori bakımından daha yoğun olduğunu da belirtelim.
8. Ev dışında yenen yemekler. Gerek öğrenim ve iş yaşamı (genel olarak kent yaşamı), gerekse Batı kültürü, ev dışında yenen yemek oranını artırmaktadır. Özellikle hızlı servis yapılan veya hazır halde pazarlanan yemekler doymuş yağ, trans yağ asiti, kolesterol, şeker ve sodyum açısından zengin; buna karşılık lif ve yararlı besin maddesi içermeyen yemekler. Ev dışında ne kadar çok yemek yenirse, şişmanlık ve insüline direnç (insülin kan şekerini düşüren hormon) o ölçüde artıyor. Bu nedenle ev dışında yemek yerken seçimi iyi yapmak önemli.
9. KDH üzerine etkileri henüz kanıtlanmamış besinler. KDH riskini azalttığı belirtilen ve günümüzde pek popüler olan çeşitli besin maddeleri hakkında görüşlerse şöyle:

Antioksidan Ürünler. Antioksidan vitaminler ve selenyum gibi antioksidan özellikteki elementlerin KDH’nı önlemek için alınması önerilmiyor. Gözlemler, antioksidan desteğin KDH riskini azalttığını gösteriyorsa da, bu henüz klinik çalışmalarla kanıtlanmış değil. Hatta, beta karoten gibi bazı antioksidanların sigara içenlerde akciğer kanseri riskini, yüksek doz E vitamininin ise ölüm oranını artırdığı öne sürülüyor. Antioksidan destek ürünlerinin alınması önerilmese de, antioksidan özellikte besinlerin, özellikle meyve, sebze, işlenmemiş taneli beisnlerin ve bitkisel yağların alınması doğru bulunuyor.

Soya Proteinleri. Önceki çalışmalar soya proteinlerinin LDL kolesterolü düşürdüğünü, diğer KDH risklerini azalttığını öne sürmüşse de, son beş yıl içinde yapılan çalışmalar bu bilgiyi doğrulamış değil. Hayvansal protein ya da süt ürünleri kaynaklı protein yerine aşırı miktarda soya proteini alınırsa, bunun kolesterolü yüksek kişilerde LDL kolesterolü düşürmekte yaralı olabileceği, ancak HDL kolesterol, trigliserit ve lipoprotein (a) (bunun yüksekliği de damar sertliği ve inme riskini artıran bir etkendir) düzeyini etkilemediği belirtilmektedir. Gene de, en azından, diyette hayvansal ürünler veya süt ürünleri nispeten azalacağından, bunların yerine soya proteinince zengin yiyeceklerin kullanılması daha az doymuş yağ ve kolesterol alınması anlamına geliyor

Folik Asit ve Diğer B Vitaminleri. Şu an için folik asit ve diğer B grubu vitaminlerin KDH riskini azalttığını kanıtlayan bilgi yetersiz. Folik asit, B6 ve B12 vitaminlerinin kan homosistein düzeyini (homosistein infarktüs ve inme sıklığını artıran bir bileşik) düşürdüğü, ancak bu vitaminlerle tedavinin beklenen sonuçları vermediği belirtiliyor.

Fitokimyasallar (bitkisel kimyasallar). Flavonoitler ve kükürt içeren bileşikler meyve ve sebzelerde bulunan ve damar sertliği riskini azalttığı düşünülen bir grup madde. Ancak henüz bu grupta yer alan maddeler ve etkileri tam anlamıyla anlaşılabilmiş değil.

10-Özel Gruplara Yönelik Öneriler

İki yaş üstündeki çocuklar. Çocuklarda ve gençlerde aşırı kilo ve şişmanlık sıklığı gittikçe artıyor. Bu grupta şişmanlık, ileriki yaşlarda KDH habercisi. Bu nedenle erken önlem almak gerekli. Ancak, bu grupta diyete sınırlamalar koymak zor. Çünkü normal büyüme ve gelişme sınırlamadan olumsuz yönde etkilenmemeli.

Yaşlılar. Damar sertliği erken yaşlardan başlayan ama kendini ileri yaşlarda gösteren bir hastalık. Diyet ve yaşam biçimi alışkanlıkları KDH riskini azaltabiliyor. Bu nedenle yaşlılıkta da bu alışkanlıkları daha sıkı bir şekilde sürdürmek gerekli.

Metabolik sendromlular. Metabolik sendrom, insülin direnci ile ilgili ve genellikle aşırı kilolu veya şişman kişilerde görülen bir bozukluklar bütünü. En belirgin özellikleri ise karın bölgesi şişmanlığı, kan yağlarında olumsuz değişiklikler (yüksek trigliserit ve düşük HDL kolesterol düzeyi), yüksek tansiyon, insülin direnci, kanda pıhtılaşma eğiliminin ve vücutta iltihabi olaylara eğilimin artması. Metabolik sendromlularda başlıca hedef diyet ve yaşam biçimi değişiklikleriyle KDH riskini azaltmak. Metabolik sendrom gelişimini önlemek için de fiziksel aktivite göstermek ve şişmanlamamak gerekli. Böylece şeker hastalığı ve KDH riski de azaltılıyor. Eğer trigliserit düzeyi yüksek ve HDL kolesterol düzeyi düşükse, yağ içeriği çok düşük diyetten kaçınmak doğru bulunuyor. Bunun yerine orta düzeyde yağ içeren bir diyetle kalori kısıtlamasına gitmek ve fiziksel aktiviteyi artırmak daha yararlı.

Kronik böbrek hastaları. Bu hastalarda KDH riski daha yüksek. Bunun nedeni kısmen uygulanan diyetten kaynaklanıyor. Şeker hastalığı, kanda trigliserit yüksekliği, yüksek tansiyon sık görülüyor. Dolayısıyla genel öneriler bu hastalar için de gerekli. Özellikle tuz kısıtlaması çok önemli. Kan yağlarındaki bozukluklar düzeltilmeli. Et yerine süt ürünleri ve sebze alınması, böbreklerdeki bozulmayı da yavaşlatıyor. Kronik böbrek hastalığının ileri aşamalarında ise protein, fosfor ve potasyum kısıtlamasına gitmek gerekiyor.

11-Teknoloji ve Çevresel Etkenler

Teknolojik yenilikler de KDH riskini artırıyor. Örneğin otomobil kulanımı fiziksel aktiviteyi düşüren bir etken. Güvenli kaldırımların, estetik sokakların olmaması ve iyi aydınlatılmaması da yürüyüş yapmak için caydırıcı. Televizyon seyretmek, bilgisayar başında oturmak, video oyunları oynamak, hep fiziksel aktiviteyi azaltan unsurlar. Bu gelişmeler, yanına sağlıksız beslenme kültürü de gelince, şişmanlığı bir salgın haline getiriyor.

Kaynak: American Heart Association Nutrition Committee; Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: A scientific statement from the American Heart Association Nutrition Commitee. Circulation 2006; 114: 82-96.

Çeviri: Doç. Dr. Doğan Yücel, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Biyokimya Bölümü

Prof. Dr. Ahmet Aydın’ın yorumu

Amerikan Kalp Birliği Beslenme Komitesinin (American Heart Association Nutrition Commitee), kalp damar hastalıklarının (KDH) önlenmesini amaçlayan yeni önerileri genel olarak çok olumlu. Ama 4. ncü öneride olduğu gibi doymuş yağ fobisinden hala kurtulmuş değiller.

Diyetteki toplam yağ miktarı ise %25-35 ile sınırlandırılmalı dedikten sonra günlük enerjinin en fazla %7’si doymuş yağ olmalı diyor. Yani doymuş yağlar koroner kalp hastalığını artırıyor demek istiyor ki bu bilginin bilimsel bir temeli yok.

Günlük enerjinin en fazla %1’i trans yağ asidi olmalı diyor. Çok doğru. Çünkü bu yağlar oluşturdukları düşük yoğunluklu enflamasyon aracılığı ile koroner kalp hastalığına neden oluyorlar.

Komite çok miktarda trans yağ asidi içerdiği için diyette margarinleri en aza indirmek gerekiyor diyor. Nedense tamamen keselim diyemiyor!

Bu arada ülkemizdeki kalp cemiyetlerinden biri meşhur bir margarinin destekçisi olabiliyor. Margarinciler daha da ileri giderek ürünlerinin içine koydukları bazı gıda unsurlar(benekol, omega-3) ile kalp sağlığınızın korunacağını söylüyor. Hatta margarinlerini koroner kalp hastalığını tedavi bile ima edeceğini söylüyorlar. Bu reklamlar nedense kolesterol düşüren ilaçlara getirilen kısıtlamalardan sonra çok arttı. Bu firmalar herhalde kısıtlamaları önceden haber aldılar.

Amerikan Kalp Birliği Beslenme Komitesi %25-35 yağ oranının %7’sini hayvani doymuş yağlara ve margarine ayırmış. Peki geri kalan %18-28 oranındaki yağlar hangi yağlar olacak. Sakın ha zeytin yağı demeyin; çünkü ABD’deki tüketimi çok az.

O zaman geriye ayçiçeği ve mısır gibi yağlar kalıyor. Bu yağlar kalbiniz için iki yönden zararlı;

1) Yüksek ısı ve basınçla elde edildiği için bol miktarda trans yağ asidi içeriyorlar

2) Omega-6 oranları çok yüksek, omega-3 ise içermiyorlar.

Kandaki yüksek kolesterol düzeyi koroner kalp hastalığına neden mi oluyor yoksa koroner kalp hastalığını önlüyor mu?

Çeşitli ülkelerde, çeşitli hastalıklarda ve çeşitli etnik gruplarda yapılan çok sayıda araştırmaların bir çoğunda kan kolesterol düzeyleri ile koroner kalp hastalığı arasında ya da ölüm sıklığı arasında bir ilişki bulunamamış (1-20). Yani bu araştırmalara göre kolesterolü yüksek olan kişilerdeki koroner kalp hastalığına yakalanma ve ölüm sıklığı kolesterolü normal olan kişilerdekinden daha yüksek değilmiş.

Bu araştırmaların bazılarında ise kan kolesterol düzeyleri yüksek olanlarda koroner kalp hastalığına yakalanma sıklığının azalmış olduğu (10,15,20), hatta kan kolesterol düzeyleri yüksek olanlarda (13, 17) yaşam süresinin daha uzun olduğu saptanmıştır.

Diyetteki yüksek kolesterol düzeyi koroner kalp hastalığına yol açar mı?

Günümüz diyetinde kalp hastalığına neden olduğu iddiası ile kolesterol ve doymuş yağlar yerine kolesterol içermeyen margarin ve çoklu doymamış sıvı yağları (mısır, soya, ayçiçeği) önerilmektedir.

Kore savaşında ölen Amerikan ve Japon genç askerlerin otopsilerinde aterom plaklarının gelişmesi incelendiğinde az doymuş yağ yiyen Japonlar ve çok doymuş yağ yiyen Amerikalılar arasında ateroskleroz (damar sertliği) açısından bir fark bulunmamış (21,22).

Afrikalı Samburular günde 6-7 litre çiğ süt ve yarım kilo kadar et tüketirler. Ortalama Bir Amerikan vatandaşının tükettiği kolesterolün 2 katından fazlasını tüketmesine rağmen, Samburuların kan kolesterol düzeyleri (170 mg/dL) Amerikalılara göre son derece düşüktür (23).

Kırsal kesimde yaşayan Kenyalı Masailer günde 2 litre süt, 1-2 kilo kadar et yerler. Buna rağmen ortalama kan kolesterol düzeyi dünya ortalamasından düşüktür. Fakat şehre indiklerinde çok daha az kolesterollü gıda tüketmelerine karşın kolesterol düzeyleri kabiledeki akrabalarından daha yüksek olmaktadır(24, 25).

Somalide sadece sütle beslenen kabilelerde hemen hiç koroner kalp hastalığı görülmemektedir(26).

ABD’de 20. yüzyılın başında koroner kalp hastalığından ölüm neredeyse hiç yok iken, daha sonraki yıllarda büyük bir patlama olmuştur. 20. yüzyılın başında daha fazla kolesterol tüketilmektedir. Daha sora margarin ve sıvı (mısır, soya, ayçiçek) yağların kullanılmasında müthiş bir patlama olmuştur.

Diyetteki yüksek kolesterol düzeyi koroner kalp hastalığına yol açmıyorsa gerçek neden nedir?

Günümüzde aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar “kolesterol depo hastalığı” olarak değil “düşük yoğunluklu sistemik enflamatuar hastalık” olarak kabul edilmektedir (CRP artışı ile endirekt olarak gösterilebilir) (27-31).

Hayvan çalışmaları Il-6 ve tümör nekroze edici faktör-alfa’nın ateroskleroz sürecini hızlandırdığını göstermektedir(32). Omega-3 yağ asitleri, antienflamatuvar (iltihap önleyici) etkileri ile koroner kalp hastalığı gelişimini yavaşlatırlar. Rafine edilmiş gıdalardan uzak durarak ve bunların yerine doğal gıdaları yiyerek kronik iltihap rizikosu azaltılabilir.

Diyetteki yüksek kolesterol düzeyi koroner kalp hastalığına yol açmadığına göre 20. yüzyılın en büyük yalanı niçin sürdürülüyor?

Önce şu soruyu soralım. Mevcut durumdan kimler yararlanmaktadır?

İlaç sanayisi, margarin ve sıvı yağ sanayisi, düşük yağlı diyet sanayisi, kalp ile uğraşan özel hastahaneler ve buralara malzeme ve alet satan firmalar. Bu piyasanın cirosu trilyonlaca dolar ile ifade edilmektedir. Rantın sürdürülebilmesi ancak yalanın sürdürülmesi ile mümkündür. Medya organlarının çoğu mevcut durumdan beslendiği için bu gerçekleri yeterince yazmadığı gibi kolesterol yalanını sürdürmektedir.

Ne yapmalı?

• Un ve şekerden mamül gıdaların tüketiminin minimale indirilmesi (Geniş bilgi için taş devri diyet listesine bakınız).
• Margarin ve sıvı (mısır, soya, ayçiçek) yağların kullanılmaması
• Bunların yerine hayvani yağların (iç yağı, kuyruk yağı, tere yağı) ve zeytin yağının yenilmesi (dedelerinizin yaptığı gibi)
• Probiyotik yiyeceklerin (kefir, ekşiyebilen yoğurt, boza, turşu, sirke, nar ekşisi vb gibi fermante besinler) tüketilmesi
• Et, süt ürünleri, yumurta, sebze meyve ve kabuklu kuru yemiş tüketilmesi
• Günde 3-5 dakika kültür fizik yapılması ve yarım saat kadar yürünmesi
• Güneşlenilmeli ve erken yatıp erken kalkılmalı
• Günde en az 500-600 mg balık yağı aktif maddesi (EPA+DHEA) alınmalı. Kalp hastalığı olanlarda günlük doz 1800-300 mg

Bu öneriler sizi sadecekalp hastalığına karşı değil diğer müzmin hastalıklardan da korur.

Kaynaklar

1. Scientific steering committee on behalf of the Simon Broome Register group. Risk of fatal coronary heart disease in familial hypercholesterolaemia. Br Med J 1991; 303:893–6.
2. AndersonKM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA 1987; 257:2176–80.
3. Forette F, de la Fuente X, Golmard JL, Henry JF, Hervy MP. The prognostic significance of isolated systolic hypertension in the elderly. Results of a ten year longitudinal survey. Clin Exp Hypertens A. 1982; 4:1177–91.
4. Siegel D, Kuller L, Lazarus NB, Black D, Feigal D, Hughes G, Schoenberger JA, Hulley SB. Predictors of cardiovascular events and mortality in the Systolic Hypertension in the Elderly Program pilot project. Am J Epidemiol 1987; 126:385–9.
5. Nissinen A, Pekkanen J, Porath A, Punsar S, Karvonen MJ. Risk factors for cardiovascular disease among 55 to 74 year-old Finnish men: a 10-year follow-up. Ann Med 1989; 21:239–40.
6. Krumholz HM, Seeman TE, Merrill SS, Mendes de Leon CF, Vaccarino V, Silverman DI, Tsukahara R, Ostfeld AM, Berkman LF. Lack of association between cholesterol and coronary heart disease mortality and morbidity and all-cause mortality in persons older than 70 years. JAMA 1994; 272:1335–40.
7. Weijenberg MP, Feskens EJ, Bowles CH, Kromhout D. Serum total cholesterol and systolic blood pressure as risk factors for mortality from ischemic heart disease among elderly men and women. J Clin Epidemiol 1994; 47:197–205.
8. Simons LA, McCallum J, Friedlander Y, Simons J. Diabetes, mortality and coronary heart disease in the prospective Dubbo study of Australian elderly. Aust NZ J Med 1996; 26:66–74.
9. Weijenberg MP, Feskens EJ, Kromhout D. Total and high density lipoprotein cholesterol as risk factors for coronary heart disease in elderly men during 5 years of follow-up. The Zutphen Elderly Study. Am J Epidemiol 1996; 143:151–8.
10. Räihä I, Marniemi J, Puukka P, Toikka T, Ehnholm C, Sourander L. Effect of serum lipids, lipoproteins, and apolipoproteins on vascular and nonvascular mortality in the elderly. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17:1224–32.
11. Simons LA, Simons J, Friedlander Y, McCallum J. Cholesterol and other lipids predict coronary heart disease and ischaemic stroke in the elderly, but only in those below 70 years. Atherosclerosis 2001; 159:201–8.
12. Abbott RD, Curb JD, Rodriguez BL, Masaki KH, Yano K, Schatz IJ, Ross GW, Petrovitch H. Age-related changes in risk factor effects on the incidence of coronary heart disease. Ann Epidemiol 2002; 12:173–81.
13. Forette B, Tortrat D, Wolmark Y. Cholesterol as risk factor for mortality in elderly women. Lancet 1989; 1:868–70.
14. Zimetbaum P, Frishman WH, Ooi WL, Derman MP, Aronson M, Gidez LI, Eder HA. Plasma lipids and lipoproteins and the incidence of cardiovascular disease in the very elderly. The Bronx aging study. Arterioscl Thromb 1992; 12:416–23.
15. Weverling-Rijnsburger AW, Blauw GJ, Lagaay AM, Knook DL, Meinders AE, Westendorp RG. Total cholesterol and risk of mortality in the oldest old. Lancet 1997; 350:1119–23.
16. Jonsson A, Sigvaldason H, Sigfusson N. Total cholesterol and mortality after age 80 years. Lancet 1997; 350:1778–9.
17. Fried LP, Kronmal RA, Newman AB, Bild DE, Mittelmark MB, Polak JF, Robbins JA, Gardin JM. Risk factors for 5-year mortality in older adults: the Cardiovascular Health Study. JAMA 1998; 279:585–92.
18. Chyou PH, Eaker ED. Serum cholesterol concentrations and all-cause mortality in older people. Age Ageing 2000; 29:69–74.
19. Menotti A, Mulder I, Nissinen A, Feskens E, Giampaoli S, Tervahauta M, Kromhout D. Cardiovascular risk factors and 10-year all-cause mortality in elderly European male populations; the FINE study. Eur Heart J 2001; 22:573–9.
20. Schatz IJ, Masaki K, Yano K, Chen R, Rodriguez BL, Curb JD. Cholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program: a cohort study. Lancet 2001; 358:351–5.
21. Groom D. “Population Studies of Atherosclerosis”, Annals of Int. Med. 1961;55(1):51-62
22. Enos WF. “Pathogenesis of Coronary Disease in American Soldiers Killed in Korea”, JAMA 1955;158:912
23. Shaper AG. Cardiovascular studies in the Samburu tribe of northern Kenya. American Heart Journal 1962;63:437-442
24. Mann GV, Shaffer RD, Sandstead HH. Cardiovascular disease in the Masai. Journal of Atherosclerosis Research 1964;4:289-312.
25. Day J. Anthropometric, physiological and biochemical differences between urban and rural Maasai. Atherosclerosis 1976;23:357-361.
26. Lapiccirella V. Enquête clinique, biologique et cardiographique parmi les tribus nomades de la Somalie qui se nourissent seulement de lait. Bulletin of the World Health Organization 1962;27: 681-697
27. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis—an update. N Engl J Med 1986; 314:488–500
28. De Caterina R, Liao JK, Libby P. Fatty acid modulation of endothelial activation. Am J Clin Nutr 2000;71(suppl): S213-223
29. Ravnskov U. The questionable role of saturated and polyunsaturated fatty acids in cardiovascular disease. J Clin Epidemiol 1998; 51:443–60.
30. Ravnskov U. Is atherosclerosis caused by high cholesterol. Q J Med 2002; 95:397–403.
31. Ravnskov U. A hypothesis out-of-date: The diet-heart idea. J Clin Epidemiol 2002; 55:1057–63.
32. Huber SA, Sakkinen P, Conze D, Hardin N, Tracy R. Interleukin-6 exacerbates early atherosclerosis in mice. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 1999;19; 2364–7.