Çölyak hastalarına ümit ışığı

0
423

Çölyak hastalık (ÇH) genetik yatkınlığı olan çocuk ve erişkinlerde çeşitli tahıl (buğday, çavdar, yulaf, arpa) proteinlerinin (glüten) oluşturduğu ve daha çok incebağırsakta emilim bozukluğunun ön planda olduğu sistemik bir hastalıktır. Hastalığın klasik şekli glüten içeren yiyeceklerin diyete eklenmesi ile birlikte kusma, yağlı ishal, tartı alamama ve karın şişliği gibi bulgular ile hastalık kendini ortaya koyar Günümüzde çölyak hastalığının tek tedavi şekli glüten içermeyen tahılların (buğday, çavdar, yulaf) diyetten çıkarılması olarak bilinmektedir.

American Journal of Physiology Gastrointestinal Liver Physiology isimli ünlü derginin Mayıs 2006 tarihinde yayınlanan bir araştırmada ya Aspergillus niger (AN) adı verilen mantardan elde edilen Propil EndoProteaz (PEP) adlı bir enzim çölyak hastaların buğday yiyebilme umutlarını artırmıştır(1)

Bahsetmek istediğimiz ikinci yazı bir araştırma değil teorik bir yazı, Roy S. Jamron tarafından Celiac.com Scott-Free Newsletter’ın ilkbahar 2004 sayısında kaleme alınmış (2). Bu yazıya göre çölyak hastalığın muhtemel nedeni sindirilmemiş glüten moleküllerini kullanan bazı hastalık yapan bakterilerin bağırsaktaki üremelerinin artması. Yazara göre bağırsaktaki faydalı mikrop (probiyotik) düzenininin (flora) korunması bu kötü mikropların üremesini azaltır ve hastalık tamamen tedavi olabilir.

Bu yazıda ayrıca editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın konu hakkında genel bilgiler verecek ve çölyak hastalarına sağlıklı yaşamak için tavsiyelerde bulunacaktır

Çölyak hastalarına ümit ışığı

Çölyak hastalık (ÇH) genetik yatkınlığı olan çocuk ve erişkinlerde çeşitli tahıl (buğday, çavdar, yulaf, arpa) proteinlerinin (glüten) oluşturduğu ve daha çok incebağırsakta emilim bozukluğunun ön planda olduğu sistemik bir hastalıktır. Hastalığın klasik şekli glüten içeren yiyeceklerin diyete eklenmesi ile birlikte kusma, yağlı ishal, tartı alamama ve karın şişliği gibi bulgular ile hastalık kendini ortaya koyar Günümüzde çölyak hastalığının tek tedavi şekli glüten içermeyen tahılların (buğday, çavdar, yulaf) diyetten çıkarılması olarak bilinmektedir.

American Journal of Physiology Gastrointestinal Liver Physiology isimli ünlü dergide bu yıl yayınlanan bir araştırma çölyak hastaların buğday yiyebilme umutlarını bir nebze artırmıştır(1). Burada söz konusu edilen Aspergillus niger (AN) adı verilen mantardan elde edilen Propil EndoProteaz (PEP) adlı glüteni tümüyle sindiren bir enzimdir. AN işlenmiş yiyecek sanayinde kullanılan bir mantardır. AN’nin suşları endüstriel sitrik asit ve glükonik asit dahil birçok yiyecek enzimi üretiminde kullanılır.

PEP glüten molekülünü neredeyse tümüyle sindirir. Glüten diğer başka peptidlerle birlikte T hücrelerini uyararak çölyak hastalığına neden olur. PEP birçok enzimden farklı özelliği de midenin sindirici (asit) özelliklerinden etkilenmemesi ve parçalayıcı özelliklerini sürdürebilmesidir. PEP yiyeceklerin midede kaldığı 1-4 saat içinde glüten molekülünü küçük parçalara ayırır.

Glüten ile ilgili T hücre epitopları prolinden zengindirler ve proteini parçalayan (proteolitik) enzimlerden çok fazla etkilenmezler.

Birçok enzim midede olduğu gibi, pH 1-2 gibi asidik ortamlarda etkilerini yitirmektedirler. Fakat PEP (en iyi aktivitesini pH 4-5 düzeyinde gösterse bile) mide asiditesinde (pH: 2) de etkilerini önemli ölçüde kaybetmez.

Bu nedenle Propil EndoProteaz (PEP) glüteni sindirme yeteneği, mide asidinde etkisini büyük ölçüde yitiren prolil oligopeptidazdan 60 kat daha fazladır.

PEP çölyak hastalar için bir umut olabilir mi? Evet ama klinik çalışmalarla bunun gösterilmesi gerekir.

Bahsetmek istediğimiz ikinci yazı bir araştırma değil teorik bir yazı, Roy S. Jamron tarafından Celiac.com Scott-Free Newsletter’ın ilkbahar 2004 sayısında kaleme alınmış (2).

Glüten kompleks bir protein olup normal sindirim sürecinde tümüyle amino asitlere kadar parçalanamaz. Eğer glüten seven bu zararlı bakteriler bazı özel durumlarda (antibiyotik kullanılması ve unlu şekerli gıdaların aşırı yenmesi, klasik fermente gıdaların az yenilmesi vb) olduğu gibi aşırı ürerlerse spesifik bağırsak hücreleri alarma geçerler ve bağırsak boşluğuna ulaşarak bu zararlı bakterileri yutarak bertaraf etmeye çalışırlar. Fakat glüten polipeptidlerini parçalayamazlar. Bakteri ölse bile bağışıklık hücreleri, parçalanmamış glüten peptitlerini bakteri olarak kabul edip onlarla savaşa girerler. Bu savaş bitmek tükenmek bilmez ve sonuçta bağırsakta kronik iltihabi bir süreç oluşur; bağırsak villüsleri körelerek emilimi ileri derecede bozarlar.

Eğer bu bakteriler kontrol altına alınabilir ve üremeleri engellenirse, yani normal bağırsak florası korunursa glüten entoleransı belki de tümüyle düzelebilir.

Prof. Dr. Ahmet Aydın’ın yorumu

İlk araştırma çölyak hastalar için gerçekten de çok önemli. Belki de piyasaya çıkacak yeni enzim preparatları ile hastalığın yan etkilerini minimale indirmek ve çölyaklıların daha rahat bir yaşam sürdürmeleri mümkün olabilecek.

İkinci yazı ilkine göre daha heyecan verici! Belki de çölyak hastalığın sonunu getirecek! Neden olmasın.

Bu yazılar dolayısıyla bültenimizin bu sayısında çölyak hastalığı hakkında yeterli bilgisi olmayanlar için hastalığın genel özelliklerini gözden geçirmenin yararlı olacağını düşündük.

Çölyak hastalık

Çölyak hastalık (ÇH) genetik yatkınlığı olan çocuk ve erişkinlerde çeşitli tahıl proteinlerinin (prolaminler) oluşturduğu incebağırsağın ön planda tutulduğu sistemik bir hastalıktır.

İnce bağırsaklar ağızdan aldığımız gıdaların sindirildiği ve buradan da kan dolaşımına katıldığı boru tarzında bir organımızdır. Üzerinde villüs denilen eldiven parmağı gibi milyonlarca çıkıntı var. Villüslerin özellikle tepeleri sindirilen gıdaların kana geçtiği yerler (Şekil 1). Her villüsün mikrovillüs denilen ve ancak elektron miroskopu ile görülebilen yapıları da var.

İki villüs arasındaki vadi tabanına kripta deniliyor. Kripta hücreleri olgunlaşarak villüs tepesine göç ediyorlar. Kripta hücrelerinin ömemli bir görevi de bağırsağa su salgılamak.

Çölyak hastalığında bu villüslerin özellikle tepeleri köreliyor ve başta yağlar olmak üzere sindirilen gıdaların büyük bir kısmı emilemiyor. Sonuçta yağlı ishal, karın şişliği ve büyüme geriliği ile hastalık karşımıza çıkıyor.

Ayrıca parçalanmamış buğday proteinine karşı kanda oluşan bağışıklık sapması (otoimmünite) çeşitli organlarda rahatsızlıklara neden oluyor.

Şekil 1. İnce bağırsak vilüsleri (üzerlerinde mikrovillüsler var) ve kriptaları.

Tahıl proteinleri

Buğday prolaminlerine gluten adı verilir. Glütende 4 prolamin bulunur; gliadin, glutenin, albumin ve globulin.

Başlıca toksik prolaminler şunlardır; buğdayda gliadin, çavdarda sekalin, arpada hordein ve yulafta avenin.

En toksik olan gliadindir; aveninin (yulaf) toksitesitesi ise düşüktür. Pirinç ve mısırda bulunan prolaminler ise toksik değildir.

Sıklık

Hastalığın klasik formunun ortalama sıklığı 1:1000’dir. Hafif ve gizli olgular da katıldığında bu oran 1:133’ye kadar yükselir (3). Kız:erkek oranı 1.3-2:1’dir.

Anne sütü erken dönemde kesilenlerde ÇH daha fazla görünmektedir. Glüten içeren gıdalara anne sütü kesildikten sonra geçenlerdeki hastalık sıklığı, anne sütü almaya devam ederken geçenlere göre daha fazla görülmektedir. Anne sütü en az iki yaşının sonuna kadar hastalıktan kesin korumaktadır. Kesin bilinmemekle birlikte daha sonraki yaşlarda da koruma ihtimali oldukça yüksektir (4).

Patogenez (hastalığın oluşma mekanizması)

Çölyak hastalık polijenik (çok genli) mültifaktoriyel (çok faktörlü) bir hastalıktır. Çölyak hastalığı olanların hemen hemen hepsinde şu iki doku tipinden biri mevcuttur; DQ2 (yaklaşık %90) ve DQ8 (yaklaşık %10). Çok nadir olsa da bazı çölyak hastalarında bu iki doku tipinden hiç biri olmayabilir. Ayrıca bu iki doku tipinden birine sahip olan insanların hepsinde de çölyak hastalığı yoktur. Demek ki genetik yatkınlığı sağlayan bu doku tipleri ancak bazı çevresel faktörlere maruz kaldıklarında çölyak hastalığına neden olabilirler.

Glüten kompleks bir protein olup normal sindirim sürecinde tümüyle amino asitlere kadar parçalanamaz. Tam parçalanamayan glüten birden fazla amino asitten oluşan ve peptit dediğimiz moleküllere indirgenir. Çölyak hastalıkta glüten yetersiz sindirildiği için 30 amino asitten daha uzun peptitler de oluşabilir.

Peptidler ince bağırsak hücrelerine geçer. Burada doku transglütaminazı adı verilen enzim, bazı glüten peptidlerini ‘deamidasyon’ denilen işleme maruz bırakır. Glüten peptidleri dendritik (çıkıntılı) hücreler tarafından tutulurlar.

DQ2 gliadin’in, antijenik peptid parçasını bağlayarak bunu bağırsaktaki bağışıklıkla ilgili CD4+ T hücrelerine (lenfositlerine) sunar. Dendiritik hücrelerin değişime uğramış glüten peptidlerini tutması ve bağışıklık hücrelerini uyarması sonucu bağırsak mukozası tahribata uğrar ve bağırsak villüsleri körelir (Şekil 2). Mukozadaki plazma hücrelerinin sayısı artar. Sekretuvar IgA salgısı yükselir.

Bir başka ilginç teoriye göre bağırsak boşluğuna bakan hücre yüzeyinde bulunan ‘deamide glüten’ bazı glüten seven bakteriler tarafından besin kaynağı olarak kullanılırlar (2).

Eğer glüten seven bu zararlı bakteriler bazı özel durumlarda (antibiyotik kullanılması ve unlu şekerli gıdaların aşırı yenmesi, klasik fermente gıdaların az yenilmesi vb) olduğu gibi aşırı ürerlerse dendiritik hücreler alarma geçerler ve bağırsak boşluğuna ulaşarak bu zararlı bakterileri yutarak bertaraf etmeye çalışırlar. Bakteriler ölür, fakat glüten polipeptidleri hala parçanmamıştır.

Bu glüten polipeptidleri HLA-DQ2 ve –DQ8 moleküllerine bağlanırlar. CD4+ T hücreleri bakteri ortadan kalkmış bile olsa, parçalanmamış glüten peptitlerini bakteri olarak kabul edip onlarla savaşa girerler. Bu savaş bitmek tükenmek bilmez ve sonuçta bağırsakta kronik iltihabi bir süreç oluşur.

Eğer bu bakteriler kontrol altına alınabilir ve üremeleri engellenirse, yani normal bağırsak florası korunursa glüten entoleransı tümüyle düzelebilir.

 

 

 

 

 

Şekil 2. Çölyak hastalığın oluşma mekanizması

A. Glütenin sindirilerek peptidlere indirgenmesi

B. Peptidlerin ince bağırsak hücrelerine geçmesi, yani glüten parçacıklarının emilmesi

C.Doku transglütaminazının bazı glüten peptidlerini değişime uğratması

D.Dendiritik (çıkıntılı) hücrelerin değişime uğramış glüten peptidlerini tutması, bağışıklık hücrelerini uyarması ve bağırsak villüslerinin körelmesi.

Klinik bulgular

Klasik tip: 2 yaşından önce başlar. Glüten içeren yiyeceklerin diyete eklenmesi ile birlikte kusma, yağlı ishal, tartı alamama ve karın şişliği gibi bulgular ile hastalık kendini ortaya koyar.

Hastanın yaşı ilerleyince karın şişliği ve yağlı dışkılama artar. Anemi ve davranış bozuklukları (huzursuzluk, huysuzluk, otizm, hiperaktivite vb) sıktır.

Geç tip: 2-8 yaşları arasında bulgu verir. Gelişme geriliği ile ortaya çıkar. Karın şişliği ve ishal belirgin değildir. Ayrıca aşağıda belirtilen semptom ve bulgulardan bir ya da birkaçı bulunabilir. Bulguların geç ortaya çıkması muhtemelen anne sütünün alınma süresi ile ilişkilidir.

Atipik formalar: Çölyak hastalığı klasik bulgular (ishal, karın şişliği) olmadan da semptom verebilir (bak aşağı). Bu semptomlar ileri yaşlarda da ortaya çıkabilir.

Sessiz formlar: Serolojik testleri müsbet olan fakat herhangi bir semptomu olmayan ve hatta biyopsi bulguları normaldir. Bu kişiler olan kişiler uzun süre izlenmelidirler. Bu hastalar hayatın her hangi bir döneminde semptom verebilirler. Doğal gıdalarla beslenen kişilerde bu olasılık düşüktür. Bu hastalık formunun bazı topluluklarda sıklığı ise 1: 30 gibi çok yüksektir (5).

Şekil 2. Çölyak hastalık bir buz dağı gibidir, %90’ı suyun altındadır.

Aşağıdaki durumlardan herhangi birinin görülmesi ve nedeninin açıklanamaması halinde anti-doku transglütaminazı (tTG) IgA ve/veya antiendomizyum (EMA) IgA bakılmalıdır;

  1. Mine hipoplazisi: Diş minesi yeteri kadar gelişememiştir.
  2. Boy kısalığı: büyüme hormonu tedavisine cevap vermez. IGF-1 düşüktür. Nedeni bilinmeyen bütün boy kısalığı olguları çölyak hastalığı açısından taranmalıdır. Endokrin polikliniklerine boy kısalığı nedeni ile müracaat edenlerin neredeyse yüzde 10-15’inde çölyak hastalığı tespit ediliyor.
  3. Nedeni belli olmayan nörolojik bozukluklar (ataksi, periferik mononörit, miyopati, miyelopati)
  4. Davranış bozuklukları ve depresyon: Çölyakide depresyon, otizm ve hiperaktivite gibi nöropsikiatrik davranış bozuklukları sıklıkla görülür. Otistik çocukların önemli bir bölümü glütensiz diyete olumlu cevap verir. İntihar eğilimi artmıştır. Bu bulguların oluşumunda glüten kadar vitamin (folik asit, B12 vit), mineral (demir) ve esansiyel yağ asidi (omega-3) eksikliklerinin de rolü vardır. Bu bozukluklar tedavi ile düzelir.
  5. Nedeni belli olmayan eklem iltihapları (artrit) ve eklem ağrıları (atralji)
  6. Demir tedavisine cevap vermeyen anemi (kansızlık)
  7. Tekrarlayan ağız yaraları (aftöz stomatit)
  8. Dermatitis herpetiformis (DH) çölyak hastalığın bir varyantı olarak kabul edilir. DH simetrik, kaşıntılı derialtı kabarcıkları (IgA birikimine bağlı subepidermal veziküller) ile karakterizedir. Glütensiz diyet ile düzelir.
  9. IgA nefropatisi (böbrek hastalığı)
  10. İntestinal lenfoma, esofagus kanseri ve farenks kanseri normal popülasyondan iki kat daha sıktır.
  11. Nedeni bilinmeyen kısırlık

Çölyak hastalıkla birlikte görülen otoimmün hastalıklar (6)

Çölyak hastalığı otoimmün bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Çölyak hastalarında diğer otoimmün hastalıkların görülme olasılığı normalin 10 katıdır.

  • İnsüline bağımlı diyabet (Tip I)
  • Hoshimoto tiroiditi
  • Sjögren sendromu
  • Addison hastalığı
  • Otoimmün karaciğer hastalığı
  • Kardiyomiyopati
  • Nörolojik bozukluklar

Bir otoimmün hastalık çölyak hastalıkla birlikte ise genellikle çölyak hastalık diğer hastalıktan daha sonra teşhis edilir.

1
2
Paylaş

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here