Ticari tıpta, verilen her sağlık hizmetinin, kullanılan tüm malzemelerin, cihaz ve ilaçların, sağlık kurumlarının fiziksel mekanlarından yararlanmanın ve en önemlisi zamanın bir maddi karşılığı bulunur. Arz, talep, zaman, hizmet, kar denkleminde hastanın tanısına en kısa zamanda varılması, tedaviye geçilmesi, bu aşamada en yüksek düzeyde para kazanılması gerekir. Böyle bir sistemde tıp biliminin ve uygulayıcılarının ilaç şirketlerinin güdümüne girmesi kaçınılmazdır.
Bultenimizi bu sayısında yazarlarımızdan edebiyatçı ve psikiatrist Uz. Dr. Kaan Arslanoğlu’nun Bilim ve Ütopya’da yazısını okuyacaksınız.
TİCARİ PSİKİYATRİ, BİLİMSEL PSİKİYATRİ
Ticari tıbbın önde gelen özelliği tetkik yaptırmada ve ilaç kullanmada abartıdır. Doğru olan, başvurana ayrılacak yeterli bir süre içinde önce anamnez (hastanın öyküsü) almak (hastanın derdini etraflıca sorup dinlemek), ardından yapılacak etraflı bir fizik muayeneyle tanıya yaklaşmak veya varmaktır. Yeterli emek ve zaman veren iyi bir hekim bazen hiç tetkik istemez, bazen gerekli olanların en azıyla yetinir. Tanı ne kadar kesinse tedavi de o kadar basitleşir. Söz konusu olan ilaç tedavisiyse, iyi hekimlikte esas, en az sayıda ilacı en az dozda kullanmaktır. Çünkü bedene zarar vermeyen ve yan etki yapmayan ilaç yok gibidir.
Hastayı müşteri veya savılması gereken herhangi bir nesne olarak gören ticari tıpta hekim daima az sayıdadır, zamanı ve emeği kıymetlidir; hastalar ise daima çoktur, verilenle yetinmesi gereken ve üstelik üzerinden en çok kar elde edilecek nesnelerdir. Ticari tıp evrenseldir, günümüzde kapitalizmin baskın tıp anlayışıdır. Ticari tıp hem kamusal sağlık kurumlarında, hem özel sağlık kurumlarında egemendir.
Ticari tıpta, verilen her sağlık hizmetinin, kullanılan tüm malzemelerin, cihaz ve ilaçların, sağlık kurumlarının fiziksel mekanlarından yararlanmanın ve en önemlisi zamanın bir maddi karşılığı bulunur. Arz, talep, zaman, hizmet, kar denkleminde hastanın tanısına en kısa zamanda varılması, tedaviye geçilmesi, bu aşamada en yüksek düzeyde para kazanılması gerekir. Böyle bir sistemde tıp biliminin ve uygulayıcılarının ilaç şirketlerinin güdümüne girmesi kaçınılmazdır. Tıp bilimi genelde kapitalizmin, özelde ilaç şirketlerinin, cihaz üreten firmaların, sigorta kuruluşlarının ve alana en az para yatırmak isteyen devletlerin denetimindedir.
Bilimsel tıp nerededir peki? Ütopik ideal tıpla (sosyal tıpla), ticari tıp arasında bir yerlerdedir. Kimi kez etik tıbba yaklaşır, çoğunlukla ticari tıbba daha yakındır. Okuyucunun az çok bildiği bu gerçekleri sadece önemli olduğu için anımsatmak istemiyorum başta. Konuya sorunun esası olarak gördüğüm gerçeklikten girmeyi bilerek seçtim.
Sağlıklı yaşam için neler yapılması gerektiğini pek çok insan biliyor. Hastalıklardan korunmak ve kurtulmak için sağlıklı beslenmek şart örneğin. Gerçi o noktada da (sağlıklı beslenme konusunda) büyük görüş farklılıkları mevcut, fakat konuyu öğrenip iyi bir yol tutturmak her zaman mümkün. Hareketli yaşamak ve egzersiz yapmak gerekiyor. Havadan ve gıdalarla alınacak zehirlerden olabildiğince uzak durmak gerekiyor. Sigara içmemek, fazla alkol kullanmamak… Bunlar biliniyor da uygulayan kim? Çok küçük bir azınlık. Ondan sonra gelsin kalp-damar sorunları, kanser, binbir çeşit öldüren, süründüren hastalık.
Devletlerin, toplumların ve doktorların genel yaklaşımı da şu: Hastalıkları önlemek ve uzun dönemde onlardan kurtulmak için emek, eğitim ve denetim gerektiren çalışmaları boş ver! Hasta karşına gelmişse, dayan ilacı en kısa zamanda şikayetini gider. Hem sen kazanırsın, hem zamanını ekonomik kullanırsın, hem ilaç şirketin kazanır, sigortan kazanır. Hastaya uzun dönemde sonuç alacağı birtakım şeyleri anlat anlat nereye kadar? Söylersin söylersin ter dökersin, bir kulaklarından girer ötekinden çıkar, yüzde doksanından fazlası dediklerini yapmaz. Öyleyse gelsin ilaçlar.
Psikiyatri alanı ve ruhsal sağlık konusu da farklı değil aslında. Ruhsal sağlığın korunup geliştirilmesi için neler yapılması gerektiği de biliniyor. Bunun için yabancılaşma sorununu halletmiş, sevgiye ve saygıya dayanan bir toplum yapısı örmek şart. Zorda kalana hemen yardım edilmesini garanti altına alacak bir dayanışma duygusu. Bunu sağlamak insanlara spor yaptırmaktan da zor. Çünkü bir sistem sorunu.
Kapitalizm insanların birbirlerinin kafasını ezerek yükselmesini öngören, bunu yapmayanları cezalandıran bir düzen. Böyle bir toplumda ruhsal sağlıktan eser bulmak mucize. O zaman insanların büyük ya da küçük gruplar kurarak, adacıklar yaratarak, topluma, sisteme rağmen ayakta kalmaları seçeneği kalıyor geriye. Bu da yapılamıyorsa kişisel olarak her şeye karşın güçlü kalabilmek. İnsanın her bakımdan kendini geliştirmesi, eğitmesi, her türlü zorluğa karşı ruhsal bakımdan silahlanması… Bunlar da her zaman herkes için olası değil. Sonuç: Yüzde ellilere varan depresyon patlamaları, artan nevrozlar, uyuşturucu ve alkol bağımlılıkları, kişilik bozuklukları.
Herhangi bir psikiyatrist kısıtlı bir zamanda önüne gelen hastaya en kısa zamanda tanı koyup tedaviye geçmek zorunda. Tanı, tedavi için, hastaya yol göstermek için, çevre düzenlemeleri için, psikoterapi için ne kadar çok zaman harcarsa kendinden o kadar çok şey vermiş olacak, hastanın şikayetleri de belki o kadar ayak direyecek. Az veya orta paralı hastalarla çalışan kısıtlı zamanlı çoğu psikiyatrist bu durumda öncelikle ilaç tedavisine yönelecektir. Böyle bir durumda böyle bir yönelimin getirileri her bakımdan yüksektir.
Buraya kadar anlattıklarımdan tıpta ya da psikiyatride ilaç tedavisine sıcak bakmadığım sonucu çıkarılabilir. Gerçekse bunun tersidir. Tıpta ve psikiyatide ilaçları fazlasıyla önemseyenlerden biriyim. Fakat ticari tıbba göre değil, bilimsel tıbba göre, ancak gerektiğinde, yeteri kadar, en az sürede kullanıldığı takdirde. Hastaya verilen emek oranında ilaç tedavisine duyulan gereksinimin azalacağına inananlardanım. Başka deyişle eğer zamanınız varsa çok psikoterapi en az ilaç ideal olandır.
Hiç ilaçsız yapılabilir mi? Böyle bir şey mümkün değil. Neden mümkün olmadığını az ilerde tartışacağım. Bırakın hiç ilaç kullanmamayı, içinde bulunduğumuz koşullarda ne yazık ki az ilaç kullanmak da çoğu durumda mümkün değil.
Karşınıza bir akıl hastası getirilmiş. Aile koşulları çok kötü, onunla ilgilenebilecek yakınları yetersiz; mecbursunuz, az ilaç kullanamazsınız. Hastaneye yatırmanız gerekli. Bir serviste elli hasta var, bir hemşire bakıyor hepsine. Mecbursunuz, az ilaç veremezsiniz.
Poliklinikte depresyonlu bir kadınla karşılaştınız. Yeterli vakit ayırabilseniz belki ilaçsız idare edebilecek, düzelecek. Fakat haftalar boyu bu konu üstünde çalışmanız gerek. Buna rağmen başarı şansınız düşük. İkide bir dayak atan kocasına nasıl katlanması veya katlanmaması gerektiğini anlatmanız, onu eğitmeniz aylarınıza mal olabilir, üstelik büyük olasılıkla yine başarısız kalacağınızı da şimdiden kestiriyorsunuz. Ama depresyonu devam ettikçe sorunlar daha büyüyor, ya intihar çıkacak sonuçta ya cinayet veya en azından bedensel sağlık da güme gidecek. O zaman mecbursunuz ilaç vereceksiniz, hem de yüksek doz vereceksiniz. Yine de buradaki denklem şudur: Ne kadar ilaç dışı destek varsa ilaç gereksinimi o kadar düşer.
Evet, hiç ilaçsız yapılabilir mi? Burada psikiyatride ekol farklılıkları sorununa dalmış bulunuyoruz. Kişisel olarak organik-biyolojik psikiyatriyi çok önemseyen ve onun ilkelerini önde tutan bir anlayıştayım. Bu psikoterapinin önemini hiçbir şekilde dışlamıyor. Esas olan bozulmuş organik sistemi düzeltmektir, somatik ve ruhsal tedaviler burada birlikte yürütülür.
Psikoterapi olarak da en kısa yoldan sonuç alıcı, başarı düzeyi en yüksek ve en somut terapi şekli olan bilişsel psikoterepiye (kısmen de davranışçı yönteme) saygı duyuyorum. Başvuran kişiye sorunuyla ilgili ayrıntılı bilgi vermek ve süreç içinde durumu denetleyip bilgileri pekiştirmek bile başlıbaşına terapidir, etkili bir terapidir, ama tabii ki çoğu durumda tek başına yeterli değildir, psikoterapi bu ölçüde basit değildir.
Psikiyatrik hastalıklarda da bozulan değişik psikiyatrik hastalıklarda değişik oranlarda olmak üzere bedendir, daha doğrusu onun içindeki özelleşmiş organ olan beyindir. Birçok hastalıkta beyinde bozulanın ne olduğu maddeten gösterilebiliyor artık. Bundan kırk elli yıl önce beyindeki belli, gösterilebilir maddi bozukluklardan kaynaklanan psikiyatrik hastalıklara “organik akıl bozukluğu” denirdi. Beyindeki kaynağı kesin biçimde gösterilemeyen hastalıklara da “işlevsel bozukluk” denirdi. Şimdi artık işlevsel bozuklukların (depresyonun, panik atağın, psikozların vb.) beyinde ne tür bir arızadan kaynaklandığı biraz kabaca da olsa biliniyor, verilen tedaviler de bunları düzeltmeye dönük işlev görüyor. Öte yandan birçok hastalığın ne tür genetik bozukluklardan kaynaklandığı da açığa çıktı. Belki beş on yıl içinde hemen hepsinin hangi gendeki bozukluktan kaynaklandığı gösterilecek.
Elbette tüm bu nesnel gelişmelere karşın klasik psikolojizmde ayak direyenler hala hakim. Büyük bir sektör bu. Çok kişi ekmek yiyor, bazıları çok fazla ekmek yiyor. Diyorlar ki o kesimden insanlar, ne kadar organik kanıt gösterirseniz gösterin, ruhsal olan belirleyicidir.
Ruhsal olandan kastettikleri kişinin yaşam olayları, ailesi, yetişme çevresi, çevre koşulları, cinsel tecrübeleri vs. Yaşam olaylarının olumlu olumsuz etkisi zaten inkar edilmez. Fakat hangisi belirleyicidir? Önce beyinde bir bozukluk mu var ya da beyinde bozukluk sonradan bir şekilde oluşuyor ve kişinin davranışlarını ve çevre ilişkilerini mi belirliyor; yoksa gerçek bunun tam tersi mi?
Örneğin depresyona yol açan şey öncelikle beyinde bazı biyokimyasalların az üretimi mi; yoksa kişi önce bazı ruhsal travmalara uğruyor, üzüntülerle karşılaşıyor, sonra mı beyin biyokimyası bozuluyor. Klasik psikolojizmi izleyenler tereddütsüz ikincisine kıymet veriyorlar. Oysa pek çok durumda organik olanın belirleyiciliği ve öncelliği çok zor reddedilebilecek bir gerçeklik.
O noktada benim kanım şu: Psikiyatrik bozukluğun şiddeti ne kadar yüksekse (örneğin psikozlar, majör depresyonlar, ağır kişilik bozuklukları) genetik etmen ve dolayısıyla beyindeki bozukluk öncel belirleyici. Daha doğrusu ağır beyinsel organik bozukluklarda (güçlü genetik eğilim taşıyanlarda) kişinin psikiyatrik bir klinik tablo göstermesi çevre koşulları, yetişme şartları ne olursa olsun kaçınılmaz.
Böyle kişilerde uygun çevre koşulları, ağır gitmeyen yaşam olayları, koruyucu ve tedavi edici girişimler hastalığın ortaya çıkışını engellemiyor, sadece onu hafifletiyor. Ama kişinin beynindeki psikiyatrik olarak araz oluşturabilecek bozukluk, ister genetik yönden ister güncel biyokimyasal bakımdan hafifse, kişinin yaşam olayları, çevre, aile koşulları, eğitim düzeyi belirleyici oluyor.
Başka bir deyişle psikiyatrik bir bozukluk ağır seyrediyorsa organik etmen büyük olasılıkla başattır, önceldir. Böyle durumlarda psikoterapinin yanında ilaç tedavisi uygulanması da kaçınılmazdır.
Daha somutlarsak, dünyada insanların büyük çoğunluğu ağır yoksulluk ve yoksunluk koşullarında, ruh sağlığını ciddi biçimde tehdit eden olaylarla karşılaşarak yaşıyor. Bunların bir kısmında, diyelim yarısında klinik yönden tedavi gerektiren depresyon ortaya çıkması anormal değil normaldir. Lakin tüm bu koşullara karşın psikiyatrik yönden tamamen normal kalabilenler de azımsanmayacak bir orandadır. Ama majör depresyon dediğimiz türde çok ağır seyreden bir depresyon varsa kişide, orada genetik, biyokimyasal, organik etmen çok büyük bir ihtimalle önceldir, esas belirleyicidir. Böyle bir ağır depresyon olgusu tedavinin başlarında psikoterapiye hiç uygun değildir. Birçok akut psikozda görüldüğü gibi. Tek seçenek bedensel tedavidir.
Az ilaç bol psikoterapi dedik ya, pratikte bunu uygulayanlar iyi hekimdirler diye bir şey de söyleyemeyiz. Neden mi? Daha çok özel işyerlerinde görüldüğü üzere bu ilkeyi uygulayan pek çok psikiyatristin hitap ettiği hasta kitlesi zengin hastalardır. Saati 150-250 YTL’den yeteri kadar müşteriniz varsa bu koşullarda bol psikoterapi, az veya yok ilaç ilkesi uygulayabilirsiniz. Ama bu sizin ille de iyi hekim olduğunuz anlamına gelmez. Hastalarınıza aldığınıza karşın ne oranda iyileşme verdiğiniz önemlidir esas.
Şimdi psikanalitik veya psikodinamik yönelimli psikiyatri hakkında bazı şeyler söylemek istiyorum, zorunludur. Genel anlamda az ilaç, bol psikoterapinin daha uygun olduğunu söyledik ya, tam da bunu yapan psikanalistler iyi psikiyatriyi, bilimsel psikiyatriyi mi temsil etmektedirler? Gariptir ki, kanımca gerçek bunun tam tersidir. Freud kaynaklı psikiyatrinin tümüyle bir safsata, bir sahte bilim olduğuna inananlardanım.
Psikiyatrik bozuklukların oluşumuyla ilgili olarak söz konusu kuramın neredeyse tüm önermeleri hurafeden ibarettir. O yüzden bol psikoterapi yapan her meslektaşın iyi hekim olduğunu söylemek çok zordur. Başlangıçta söylediğimiz bir beklentiye tam paradoks bir gelişme. Birçok psikanalist ilk görüşme bir yana, ardından on görüşme geçtikten sonra bile belirgin bir tanı koymaya yanaşmaz.
Tedavi süreci de aylara değil yıllara yayılmıştır. Başka bir yaygın hastalık olarak terapi gelişmiştir artık. Böyle bir psikiyatri anlayışının büyük çoğunlukla ticari tıbbın bir parçası sayılması gerektiği açıktır.
Buna karşın hastalarının pek memnun kaldığı çok fazla sayıda psikanalist bulunduğunu inkar etmiyorum. Buna da hiç şaşmamak gerekir, insan budur. Öte yandan içlerinde gerçekten, yani nesnel bakımdan da hastalarına yararları dokunan hekimler az değildir. Bazılarının iyi hekim, iyi psikiyatrist olduklarını da yadsımıyorum. Bunun nedeni, kuramın saçmalığı, uygulamanın tuhaflığı bir yana, terapistin hastaya gösterdiği ilgidir. Verilen emektir. Ayrıca hiçbir dişe dokunur şey yapılması bile terapi sürecinin, önem verilen bir iş, aktartılan hisler olarak kendisidir.
Nöroloji, psikiyatri, psikoterapi üçlemesinin kendi içindeki ilişkilerine, bağlantılarına gelince. Nörolojiyi başlıbaşına ayrı bir disiplin sayıyorum. Ağırlıklı olarak ruhsal arazlarla kendini göstermeyen tüm organik sinir bozuklukları onun konusuna giriyor, cerrahi olanlar haricinde. Uyku ve epilepsi gibi ortak konularımız da var. Bu türden hastalıklarda ruhsal, psikolojik araz ne kadar öndeyse psikiyatriye ağırlıklı olarak girer sorun, ruhsal araz gerideyse tümüyle nörolojinin konusudurlar.
Psikiyatri ise hem organik etmene hem psikoterapiye (bunun gerçekten bilimsel olanına) yoğunlaşmak zorundadır. Psikoterapiden hiç anlamayan psikiyatrist tipi güzel bir tip değildir. (Sadece özel bir dalda çalışmıyorsa, genel hastalara bakıyorsa.) Psikiyatrist olmayan psikoterapistlerin psikiyatrik bozukluklara müdahalesi ise alan ihlali yapılmaksızın, belli ilkelere uyularak, her şeyden önce profesyonellerin kendi öz denetimleri çerçevesinde yürütülmelidir.
Son olarak psikiyatrinin anormalleri normalleştiren, tepkileri yatıştıran bir kurum olarak gerici bir düzen kurumu olduğu eleştirisine değinmek isterim. Bu eleştiride kısmen haklılık payı vardır. Ancak, tüm tıp için ve hizmet sektöründeki, hatta üretimdeki her iş için geçerli sayılabilir aynı eleştiri.
İnsanlar hastalansınlar, ölsünler, tedavi etmeyelim, insanların yaşamını kolaylaştırmayalım, zorlaştıralım, bunalıma girsinler, toplum krize girsin ve böylece sisteme karşı bilinçlenme artsın yönünde düz mantığın eseridir psikiyatriyi topyekun düzen kurumu kabul eden eleştiri. Şu unutulmamalıdır, kişisel veya toplumsal krizler her zaman bilinç ve devrim üretmiyor; genellikle daha kör bilinçsizlik, saldırganlık ve faşizm üretiyor.
Uz. Dr. Kaan Arslanoğlu
Bilim ve Ütopya Ocak 2008
