Son yıllarda mültipl sklerozun bir salgın bir hastalık gibi arttı ve artmaya devam ediyor. Türkiye’de her 2000 kişide bir kişinin mültipl sklerozlu olduğu sanılıyor. Tıptaki muazzam ilerlemelere rağmen nedense hastalığın sıklığı artmaya devam ediyor. Uygulanan bazı pahalı ilaçlardan fazla bir verim de alınamıyor. Genel kanı mültipl sklerozun çaresiz bir hastalık olduğu. Mültipl skleroz ile uğraşan hekimlerin maalesef çok azı beslenme ile hastalık arasındaki ilişkiyi yeteri kadar kavramış görünüyor. Halbuki beslenme öyküleri incelendiğinde mültipl sklerozlu hastaların neredeyse hepsinin doğal olmayan rafine gıdalardan zengin bir diyet ile beslendiği, mide-bağırsak problemleri ve D vitamini yetersizliği olduğu görülüyor. Beslenmede yapılabilecek bazı düzeltmeler ile mültipl sklerozda önemli iyileşmeler sağlanabilir. Bültenimizin bu sayısında editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın mültipl skleroz ile ilgili sorularımıza cevap veriyor.
Son yıllarda mültipl skleroz tanısı alan hastaların sayısında çok büyük bir artış oldu. Sanki salgın mikrobik bir hastalık. Tıptaki muazzam ilerlemelere rağmen önü alınamıyor. Okuyucularımız için anlatabilir misiniz, mültipl skleroz ne demek hocam?
Önce sinir sistemimiz nasıl çalışıyor ona bir bakalım. Merkezi sinir sistemi sinir lifleri ile vücudun çeşitli bölgelerine elektriksel mesajlar gönderen bir telefon santralına benziyor. Bu mesajlar bilinçli ve bilinçsiz tüm hareketlerimizi kontrol ediyor.
Sinir hücresi (nöron) bir gövde ile akson ve dendrit denilen uzantılardan oluşmuştur. Sağlıklı sinir lifi aksonlarının çoğu mesajların iletilmesini kolaylaştıran miyelin denilen yağlı bir kılıf ile çevrelenmiştir. Yağlı bir protein tabakası olan miyelin kılıflarının temel görevi sinirsel uyarıların akson boyunca iletilmesi.
Mültipl sklerozda değişik nedenlerden dolayı MSSnin birçok (mültipl) bölgesinde miyelin kılıfı parçalanıyor ve bu kılıfın yerini çapları 1 mm ile birkaç santimetre arasında değişen nedbeleşmiş (sertleşmiş, skleroze) doku alıyor. Bu sertleşmiş dokulara demiyelizasyon plağı deniyor. Miyelin hasarı sinirsel mesajların yavaşlamasına, kısalmasına ve hatta bloke olmasına yol açıyor. Sonuçta vücut fonksiyonları kontrol edilemiyor ve klasik mültipl skleroz belirtileri ortaya çıkıyor.
Mültipl sklerozun klinik belirtilerinden biraz bahseder misiniz?
Mültipl sklerozun klinik belirtileri duyusal, motor ve psikolojik olarak üç grupta toplanıyor;
Duy(u)sal belirtiler
- His bozuklukları: Uyuşma, karıncalanma, ağrı, yanma ve kaşıntı hisleri
- Kısmi (merkezi) körlük, görme bulanıklığı, göz ağrısı, çift görme
- Orgazma erişmede zorluk (seksüel empotans), vajinada his azalması
- Baş dönmesi, kulak çınlaması
Motor belirtiler
- Yürüme ve denge bozuklukları, sendelenme
- Tremor (titreme),
- Eklem tutulması, yorgunluk
- Felçler: Vücudun herhangi bir bölgesinin kısmen veya tamamen felç olması, kas sertliği (rijidite).
- Göz hareketlerinde eşgüdümsüzlük, çift görme
- Mesane veya kalın barsak kontrolünün kaybı (idrar ve dışkı kaçırma).
- Kabızlık, cinsel iktidarsızlık
Psikolojik belirtiler
- Sürekli huy değişiklikleri
- Depresyon
- Manik davranışlar, bunama
- Coşkularını denetleyememe (yerli yersiz gülme ve ağlamalar)
- Gizli ya da aşikar akli bozukluklar
Yapılan çalışmalar şunu göstermiş ki ilk bulgu olarak MS’li olguların %40’ında duyusal bozukluklar, %17’sinde görme bozuklukları, %12’sinde felçler ve güçsüzlük ve geri kalanlarda baş dönmesi, dengesizlik, idrar ve dışkılama sorunları ve trigeminal nevralji (üçüz sinir ağrısı) görülüyor.
Başlangıçta mültipl skleroz bulguları çok sinsi olabiliyor. İlk belirtilerin ortaya çıkması ile kesin tanının konmasına kadar çoğunlukla yıllar geçiyor. Keçelenme, uyuşma gibi bulgular vesvese olarak kabul edilebiliyor. MS’li hastaların yaklaşık %80’inde mesane yetersizliği (idrar kaçırma) var.
Hastaların yaklaşık %50’sinde bilişsel (kognitif) bozukluklar görülüyor. Fakat bunların sadece %10’unda bulgular gündelik yaşamını etkileyecek büyüklükte. Başlıca bulgular şunlar; davranış değişiklikleri, kişilik bozuklukları, konuşurken doğru kelimeyi bulamama ve mantıklı davranışlar.
Mültipl sklerozlu hastaların yaklaşık üçte ikisinde cinsel istek azlığı ve ejakülasyon (boşalma) yetersizliği gibi seksüel bozukluklar da mevcut. MS’li birçok kadında serum testosteron düzeyleri normallere göre düşük. Yapılan araştırmalara göre serum testosteron düzeyleri ne kadar düşük ise hastalığın klinik ve laboratuvar bulguları o kadar ağır oluyor.
Mültipl sklerozun en sık görülen semptomlarından biri de tremor (titreme). Tremor hastayı en çok etkileyen ya da depresyona sokan bulguların başında geliyor. Tremor istirahat halinde değil hareket halinde ve belli bir pozisyon halinde (otururken, ayakta vb) oluyor. Hasta yattığında tremor olmuyor. Nistagmus (göz titremesi) de termora eşlik edebiliyor.
Optik nörit ya da retrobulber nörit görme sinirinin iltihabı; mültipl sklerozlu hastaların %55’inde görülüyor; MS için oldukça spesifik bir belirti. Görme ile ilgili olan optik sinir kılıfının tahribatına bağlı olarak gelişiyor. MS’li hastaların %20’sinde ilk atakta optik nörit şeklinde başlıyor.
Göz bulguları genellikle tek taraflı oluyor, birden ağrılı bir şekilde başlıyor ve çoğu kez uykudan uyanıldığında fark ediliyor. Ağrı göz içinde, göz çevresinde ve alın bölgesinde oluyor ve göz hareketleri ile artıyor. Bunu izleyen birkaç gün içinde aynı tarafta akut görme azalması ortaya çıkıyor. Hasta bu durumu “tül perde ardından görüyormuş gibi” şeklinde tarif ediyor. Görüntünün orta bölümü karanlık oluyor. Buna santral skotom deniyor. Renkli görmede ve kontrast duyarlılığına bir azalma oluyor.
Hastalığın başlangıç döneminde göz dibi muayenesi tamamen normal bulunuyor. Hatta bazı hekimler hastalara vesvese ettiğini söyleyerek sorunu geçiştirmeye çalışıyorlar. Eğer hastalığın başlangıcında ilave bir klinik belirti yoksa teşhis gecikebiliyor.
Depresyon mültipl sklerozun en sık rastlanılan semptomlarından biri. MS’u oluşturan mekanizmanın depresyon üzerine etkisinin olup olmadığı iyi bilinmiyor. Ama hasta olma halinin bizatihi kendisinin depresyonu etkilediği ise kesin gibi. MS’lu hastalardaki başlıca depresyon belirtileri şunlar; üzüntü, iştah artışı ya da iştahsızlık, uyku bozuklukları, suçluluk hissi, umutsuzluk, değersizlik hissi, öfke nöbetleri, ölüm ve intihar düşünceleri.
Mültipl sklerozun farkı tipleri var mı?
Evet, temel olarak beş tipi var;
- 1) Alevlenen-sönen tip
- 2) Birincil ilerleyici tip
- 3) İkincil ilerleyici tip
- 4) Alevlenen ve ilerleyen tip
- 5) Hızla ilerleyen tip
Alevlenen-sönen tip MS’te tahribat homojen değil, parça parça. Çoğu kez demiyelinizan plakları tekrar yenileniyor ve ilgili nörolojik bulgular kayboluyor. Fakat belli bir süre sonra bulgular tekrarlıyor. Nöbetler (alevlenmeler) arası hasta normal olabiliyor. Bu ara en az bir ay. Her nöbet de en az 24 saat sürüyor. Hastaların sadece %25’i tümüyle düzeliyor. İyileşme dönemleri aylarca ya da yıllarca sürebilir. Nöbetler kendiliğinden başlayabileceği gibi gribal bir enfeksiyon, sıcak hava, sıcak bir duş ya da ateş ile de başlayabiliyor.
Birincil ilerleyici tip’te hastalık yavaş ilerliyor, ama arada iyileşme dönemleri yok. Ama geçici olarak ilerlemenin durduğu zamanlar olabiliyor.
İkincil ilerleyici tip’te alevlenmeler ve iyileşme dönemleri olurken hastalık yavaş yavaş ilerliyor.
Alevlenen ve ilerleyen tipte hastalık yavaş yavaş ilerlerken arada alevlenmeler oluyor.
Hızla ilerleyen tip ağır hasara yol açıyor, ya da ölüme neden oluyor; çok nadir görülüyor.
MS en çok hangi yaşlarda ortaya çıkıyor?
Hastaların yaklaşık 2/3’ünde ilk belirtiler, 20-40 yaşlar arasında ortaya çıkıyor. Daha nadir olmakla birlikte 10 yaş gibi erken başlangıçlı hastalar ve 40 yaşından sonra başlayan vakalar da var. Kadın-erkek dağılımı açısından kadınlarda 2-3 kat daha sık
MS niçin kadınlarda daha fazla görülüyor?
Evet gerçekten de mültipl skleroz erkeklere göre kadınlarda 2-3 kat daha fazla görülüyor. MS hamilelikle ilgili değil. Mültipl sklerozlu kadınlar çocuk sahibi olabiliyorlar. Hatta gebelik sırasında MS atakları azalıyor. Mültipl sklerozda teşhis yaşı genellikle 20-40 yıldır. Son yıllarda çocuklarda görülme sıklığı bariz olarak artmıştır.
MS’li erkeklerde erkeklik hormonu olan serum testosteron düzeyleri normallerden farklı bulunmazken kadınlık hormonu serum östradiol düzeyleri yüksek bulunmuştur.
Mültipl skleroz eskiden daha az mı görülüyordu yoksa hastalık vardı da teşhis mi edilemiyordu?
Mültipl skleroz ilk kez 1830’lu yıllarda İskoçya’da Carswell ve Fransa’da Cruveilhier tarafından tanımlanmış(1). Tabii bu tarihten önce de MS vardır mutlaka ama çok nadir olduğu için ayrı bir hastalık tablosu olarak algılanmamış. Yani anlayacağınız MS modern hayatın bir hastalığı. Zaten hastalığın son yıllarda müthiş bir artış göstermesi de bunun bir göstergesi. Mesela Japonya gibi az görüldüğü bir ülkede bile 1972-2003 yılları arasındaki 30 yıllık zaman diliminde MS dört kat artmış(2).
Hastalık genetik geçişli bir hastalık mı?
Mültipl skleroza karşı genetik bir yatkınlığın olduğu doğru. Mesela tek yumurta ikizlerinden dörtte birinde eşlerden bir MS’li ise diğerinde de MS oluyor. Çift yumurta ikizlerinde bu oran %2’dir. Kadın erkek oranının 2-3/1 olması MS’in genetik bir kökeninin olduğunu düşündürmekte.
Fakat MS hemofili ve fenilketonüri gibi klasik bir tek-gen hastalığı değil. Eğer bu tarz genetik bir hastalık olsa sıklığında bu kadar bir artış olmazdı. Çünkü bu tip genetik hastalıklar ancak akraba evliliğinin artması ile artabilir. Fakat MS akraba evliliğinin az olduğu ülkelerde çok daha fazla artıyor. Anlayacağınız hastalığın oluşumunda çevresel faktörlerin varlığı daha belirleyici. Örneğin MS prevalansının yaygın olduğu ülkelerde genetik yatkınlığı olan tek yumurta ikizlerinin %60’ında MS oluyor (3). MS prevalansının yaygın olmadığı olduğu ülkelerde ise bu oran %10. Ortalama %25 gibi.
Genetik yatkınlık faktörleri olsa olsa aynı çevre şartlarına maruz kalan kişilerden bazıları MS olurken diğerlerinin niçin olmadığını izah ediyor. Ana faktörün çevresel şartlardaki değişiklikler olduğu aşikar.
MS görülme sıklığı Dünyanın farklı ülkelerinde değişiklik gösteriyor mu?
Mültipl skleroz sıklığı gelişmiş ülkelerde 1: 2000 dolaylarında. Türkiye’de de benzer bir sıklığın olduğu sanılmakta. Fakat MS sıklığı coğrafi bölgelere göre çok değişken olabiliyor. Mesela ekvatordan uzaklaştıkça ve sanayileşme arttıkça mültipl skleroz sıklığının da arttığı saptanmış. Mültipl skleroz subtropikal bölgelerde 1:2,000; tropikal bölgelerde 1:10,000 oranında görülüyor. Ekvator bölgesinde ise çok nadir, nerdeyse sıfıra yakın.
Aynı ülke içinde de MS sıklığı farklı olabiliyor. Örneğin İsveç’in ve Japonya’nın kuzeyinde güneyine oranla daha fazla MS görülüyor. Aynı şekilde Avusturalya’nın ekvatora yakın yerlerindeki MS oranı da daha ılıman olan güney bölümüne oranla daha düşük (4).
Yani sıcak ülkelerde daha az görülüyor diyorsunuz. Güneşin hastalık üzerinde koruyucu bir etkisi mi var?
Yüzde yüz kanıtlanmamış ama bence bu olasılık çok güçlü.
Peki, bu kural mı?
Hayır, bazı istisnaları var. Mesela Norveç’in iç kısımlarındaki MS oranı aynı enlemde olsa bile kıyı bölgesinde yaşayanlara göre 5 kat daha fazla. Daha kuzeyde yaşamalarına rağmen doğal beslenen Eskimolarda da MS seyrek görülüyor.
Hayret niçin böyle oluyor?
Bu durum bence tamamen kandaki D vitamini düzeyi ile ilişkili. Biliyorsunuz D vitamini güneş ışınları aracılığı ile derimizde sentezleniyor. Yani D vitamininin temel kaynağı güneş ışığı, yiyeceklerimizin içinde çok yetersiz D vitamini var. Bir tek balık karaciğeri yağı D vitamininden çok zengin. MS’in Eskimolarda ve Norveçin deniz kenarında yaşayanlarda daha nadir görülmesinin nedeni bu bölge insanlarının deniz ürünlerini daha fazla tüketmeleri. Yoksa kıyı bölgelerde yaşayan Norveçliler ve kutuba yakın yörelerde yaşayan Eskimolar balık ürünlerini az tüketiyorlarsa, onlarda da MS sıklığı artıyor.
Bu konuda yapılmış araştırmalar var mı?
Var tabii, özellikle de son yıllarda çok arttı bu araştırmalar. Bu araştırmalardan ilklerinden biri 1996 yılında deneysel olarak otoimmün ensafelomiyelit (insandaki MS’in karşılığı) oluşturulan farelerde yapılmış (5). Bir grup fareye MS oluşturulmadan önce verilen aktif D vitamini verilmiş ve bu gruptaki farelerde D vitamini T lenfositlerindeki aşırı immün uyarıyı azaltarak ilerleyici paraliziyi tümüyle engellemiş. MS oluşturulduktan sonra D vitamini verilen grupta ise hastalık belirtileri büyük ölçüde kaybolmuş.
D vitamini gamma-interferon, tümör nekroze edici faktör ve intelökin-12 gibi enflamatuvar iltihabi maddeleri azaltarak ve interlökin-4 ve transforme edici büyüme faktörü beta-1 gibi iltihap önleyici maddeleri artırarak etkilerini gösteriyor (6). D vitamininin diğer bir olumlu görevi de MS’li hastalarda aşırı artan nitrit oksit salgısını azaltması.
İnsanlarda yapılan çalışmalar da var mı?
Var. Mesela ilk yapılanı anlatayım.
Bu çalışmada 1980’den 2001 yılına kadar 187, 563 kadın incelemiş. Bunların 173’ünde (1:1000) bu süre içinde mültipl skleroz gelişmiş (Nurses’ Health Study I, II). D vitamini almayan grup, günde 400 IU ve üzerinde D vitamini kullanan grupla kıyaslandığında bunlarda çok daha fazla mültipl skleroz olduğu saptanmış (7). Aslında 400 ünite de yetersiz ama yine de etkilemiş. D vitamini eksperleri ve benim görüşüm alınması gereken günlük dozun 4000-5000 ünite olması. Bu durumda koruyuculuğun daha da artacağından eminim.
2010da yapılan bir araştırmada 110 MS’li çocuk hastada nöbet dönemlerinde hastaların D vitamini düzeylerinin düşük olduğu gösterilmiş (8). Hastaların D vitamini düzeyindeki her 10 ng/mL’lik yükseklik nöbet oranında %33’lük bir azalma ile birlikte imiş.
D vitamini konusu artık o çok önemsenmektedir ki Chaudhuri isimli araştırıcı gebelik ve çocukluk çağında yeterli bir D vitamini desteğiyle MS’in tamamen önlenebileceğini bile iddia etmiştir (9). Ben de bu iddianın tamamen olmasa bile büyük ölçüde doğru olduğunu sanıyorum.
D vitamini demek bu kadar önemli. Ben şimdi size başka bir soru sormak istiyorum. Mültipl skleroz bir enfeksiyon hastalığı olamaz mı?
Hastalığın sıklığında görülen müthiş bir artış bu olasılığı da akla getirmiyor değil. Fakat en ağır salgın bile bir müddet sonra herhangi bir tedbir alınmasa bile kendiliğinden geçer. Halbuki mültipl skleroz katlanarak artıyor, hiç azalmıyor. Mültipl sklerozlu kişilerin yoğun bulunduğu ailelere evlatlık verilenlerin MS sıklığında bir artış olmaması MS’in kızamık, suçiçeği, kızıl gibi bir enfeksiyon hastalığı olmadığının bir kanıtı. Kan nakilleri sırasında ile insandan insana MS geçtiği gösterilememiş.
Ama bu demek değil ki enfeksiyonların MS oluşumunda bir rolü yoktur. Nitekim enfeksiyonlar mültipl skleroz nöbetlerinin başlamasında ve ilerlemesinde tetik çekici bir faktör olabiliyor. Bu enfeksiyon ajanlarının başında human herpesvirus type 6, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ve Epstein-Barr virüsü, CMV, Streptokoklar, Clostridyunlar, Borrelia ve Candidalar geliyor (10).
